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文档简介

1、北京市公共安全教育基地分类分级评估工作申请表申请单位：（公章）负责人：联系人：联系电话：电子邮箱：申请日期：北京市应急管理局制填报和装订说明一、本表是“北京市公共安全教育基地分类分级评估工作”的重要依据。所列各栏目应详细填写，各项内容必须真实客观，表达准确清晰。二、用 A4 纸打印，左侧装订，分别盖章，电子版、扫描件、纸质版各 1 份。不必另行制作封面， 不宜采用胶圈、 文件夹等带有突出棱边的装订方式。三、应严格按照本表格式填写和打印，不得自行改变版式、删除和增加栏目。四、表中有选择项的栏目，请在相应项的内打勾（） 。一、基本情况基地名称基地地址单位性质单位负责人单位联系人联系人邮箱基地面积场

2、所属性申请类型拟申请级别单位管理人员数政府部门， 事业单位， 企业单位， 其他（负责人电话联系电话单位传真基地网址室内基地：外内基地；室内外结合基地； 公共安全类教育馆（基地）科技馆 文化教育馆 其他场馆（请注明：） 初次申请 复评申请级别变更申请 综合类一级 综合类二级 专项类安全教育讲师数）政府资金每年基地投入资金情其他投入况（万元）主管单位情况（说明来源）单位名称详细地址邮政编码联 系 人联系电话二、资源与能力状况年总受众量（万人次 /年，含外出培训）基地单日峰值受众量（人次/天）基地设计接待量（人次 /年）是否有移动宣教设备移动设备涉及门类承担或参与国家、 市级、区级安全教育活动情况（可另附）用于安全教育的基地建筑面积平方米 平方米室外面积：简述（上限 800 字）安全教育展项介绍（含展品名称、数量、内容、手段等）简述（上限 300 字）特色介绍三、申请单位介绍(包括已被命名情况、综合安全教育绩效情况、载体与资源情况、创新能力介绍，2000 字以内 )四、推荐审核意见申请单位法人代表意见：法人代表签字：单位盖章年月日

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