MOH分析前误差2

1、1丹麦雷度丹麦雷度贵州鑫涛贵州鑫涛避免分析前误差史俊怡史俊怡2样本分析流程样本分析流程开化验单开化验单采集样本采集样本分析样本分析样本下医嘱下医嘱准备准备采样器采样器记住病记住病人信息人信息样本信息：样本信息：吸氧量，吸氧量，体温等体温等抽取标本抽取标本排出气泡排出气泡密封采样密封采样器器充分混充分混合采样合采样器器运送样本运送样本储存标本储存标本等待仪器等待仪器准备好准备好再次混合再次混合样本样本输入病人输入病人ID和其他和其他信息信息导入样本导入样本等待结果等待结果3影响血气分析结果的因素影响血气分析结果的因素u 体温u 药物u 吸氧u 分析前误差4v患者体温会影响pH、PaCO2 、Pa

2、O2 的测定值。v患者体温高于37，每增加1，PaO2 将增加7.2%，PaCO2 增加4.4%，pH降低0.015;v体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1，PaO2 将降低7.2% 必须在化验单上注明患者的实际体温必须在化验单上注明患者的实际体温，实验室测定时即可应用，实验室测定时即可应用仪器中的仪器中的“温度校正温度校正”按钮，校正到患者的实际温度，保证测定按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性结果的准确性 患者体温的影响5含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器应尽量在输注乳剂之前取血，或在输

3、注完脂肪乳剂12h后，血浆中已不存在乳糜后才能送检而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前30min进行* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59. 药物的影响6 吸氧及吸氧浓度对吸氧及吸氧浓度对PaOPaO2 2有直接的影响有直接的影响 采血前，如患者情况允许，应停止吸氧采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30min30min 或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过或者采血时

4、要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过15min15min以上的稳定时间再采血以上的稳定时间再采血 同样，机械通气病人取血前同样，机械通气病人取血前30min30min呼吸机设置应保持不变呼吸机设置应保持不变 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59. 李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影响7血气分析薄弱环节-分析前阶段分析前阶段是一个主要的，且其误分析前阶段是一个主要的，且其误差性在整个分析过程中经常被忽视差性在整个分析过程中经常被忽视由于气体的不稳定性和新陈代谢，由于气体的不稳定性和

5、新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响差的影响8正确处理样本的重要性NCCLS: National Committee for Clinical Laboratory Standards 美国临床实验室标准委员会 NCCLS“血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终是正确处理患者的关键因素。性，并且最终是正确处理患者的关键因素。NCCLS Document H11-A; Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analys

6、is; Approved Standard9在送往实验室的样本中，动脉血样标本是最敏感的样本之一在送往实验室的样本中，动脉血样标本是最敏感的样本之一（注：样本的气体不稳定，电解质和代谢物继续新陈代谢）（注：样本的气体不稳定，电解质和代谢物继续新陈代谢）为什么血气标本这么重要？为什么血气标本这么重要？血气和血气和pHpH分析结果对病人的治疗产生的直接影响，远分析结果对病人的治疗产生的直接影响，远比实验室其他的检测结果明显。比实验室其他的检测结果明显。血气和血气和pHpH分析中，一个不正确的结果比没有结果还糟糕！分析中，一个不正确的结果比没有结果还糟糕！NCCLS Document H11-A;

7、Percutaneous Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis; Approved Standard10分析前误差影响病人的诊断和治影响病人的诊断和治疗疗 可能会影响最终可能会影响最终测量的结果测量的结果 误差发生在样本误差发生在样本分析前分析前11分析前阶段的四个步骤12潜在的分析前误差潜在的分析前误差抗凝剂种类或剂量错误抗凝剂种类或剂量错误 - 使用液体肝素导致稀释使用液体肝素导致稀释 - 电解质结合电解质结合患者呼吸状况不稳定患者呼吸状况不稳定采样前动脉留置管冲洗液未充分排尽采样前动脉留置管冲洗液未充分排尽穿刺时动静脉血

8、混合穿刺时动静脉血混合样本中有气泡样本中有气泡储存不当储存不当血细胞溶血血细胞溶血分析前样本混合不充分分析前样本混合不充分注射器顶端凝集的血未排出注射器顶端凝集的血未排出13稀释如血样中使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释如血样中使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响这可能对测量值产生重大影响14稀释当液体肝素和血液标本混合时，它当液体肝素和血液标本混合时，它只和血浆混合，稀释血浆，而不是只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞血细胞后果：后果：-血浆成份测试偏差血浆成份测试偏差-氧合参数以分数的形式表现，不会受到氧合参数以分数的形式表现，不会受到影响影响如果样本量更小

9、，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值15稀释作用因参数而异血浆电解质值随血浆电解质值随血浆血浆稀释程度线性降低稀释程度线性降低p pCOCO2,2, 葡萄糖葡萄糖 和和 c ctHbtHb随随整个样本整个样本稀释程度线性降低稀释程度线性降低pH pH 和和p pO O2 2 基本不受稀释的影响基本不受稀释的影响pH: pH: 根据根据Henderson-HassalbachHenderson-Hassalbach（H-H)H-H)方程方程, , 血血pH=pKa+lgHCOpH=pKa+lgHCO3 3- -/H/H2 2COCO3 3 ，碳酸氢根与碳酸

10、的比值相对不受稀释影响（同时随整个，碳酸氢根与碳酸的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）样本线性降低）p pO O2 2: : 只有只有2%2%的的O O2 2物理溶解于血浆物理溶解于血浆 analysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79.1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gas 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Smal

11、l M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.16稀释误差 难以校正 理论上如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正实际上样本的稀释百分比无法固定 l 操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同l 操作者每次抽取的样本体积并不完全相同因此，稀释误差不固定，不可能被校正在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床17肝素抗凝剂肝素抗凝剂 肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达

12、到抗凝而不影响肝素是血气分析的最佳抗凝剂，少量即可达到抗凝而不影响动脉血中气体成份及酸碱度。动脉血中气体成份及酸碱度。 使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释，把吸入针筒使用液体肝素，要最大限度地减小标本的稀释，把吸入针筒的抗凝剂尽量排出，标本的最终浓度要在的抗凝剂尽量排出，标本的最终浓度要在5050100100IUIU/ml/ml之间之间。肝素抗凝浓度不够会造成样本中存在小血栓或血块，会直。肝素抗凝浓度不够会造成样本中存在小血栓或血块，会直接造成仪器测量时堵塞，不仅得不到分析结果，还需要重新接造成仪器测量时堵塞，不仅得不到分析结果，还需要重新采血，从而给患者造成痛苦。通过实验证明，肝素愈多

13、，使采血，从而给患者造成痛苦。通过实验证明，肝素愈多，使标本中标本中PHPH值偏低，值偏低，POPO2 2偏高，而偏高，而PCOPCO2 2偏低，实验证明对偏低，实验证明对PCOPCO2 2影影响最大。响最大。对电解质造成检测误差明显：阳离子偏低对电解质造成检测误差明显：阳离子偏低18肝素浓度肝素浓度国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：-50IU/mlNCCLS 的检验指南中提到：的检验指南中提到：“10IU/ml的肝素不能阻止凝血。的肝素不能阻止凝血。” 高浓度肝素BEBEPaCOPaCO2 2 pHpH155IU/ml155IU/

14、ml0.2mmol/l0.2mmol/l 0.1mmHg 0.1mmHg 0.0030.003250IU/ml250IU/ml 0.3mmol/l0.3mmol/l 0.2mmHg 0.2mmHg 0.0050.00519肝素结合电解质肝素结合电解质肝素一般结合血液中所有的肝素一般结合血液中所有的正离子，例如正离子，例如CaCa2+2+, K, K+ + 和和NaNa+ +离子选择性电极无法检测出离子选择性电极无法检测出与肝素结合的电解质与肝素结合的电解质最终结果是错误的低值最终结果是错误的低值结合造成的偏差最明显的是结合造成的偏差最明显的是钙离子：因为有两个阳离子钙离子：因为有两个阳离子 c

15、Ca2+20例子： 结合Ca2+样本中的cCa2+真实数值是：1.15 mmol/L当使用未经过平衡化处理的50 I.U.固体肝素作为抗凝剂时，测量数值是1.08 mmol/L 虽然说，数值只下降了0.07 mmol/L ，但是比参考范围降低了50 % cCa2+ (1.15 - 1.29 mmol/L) 真实数值真实数值 1.15 mmol/L测量数值测量数值 1.08 mmol/L21电解质平衡化固体肝素电解质平衡化肝素可显著减少结电解质平衡化肝素可显著减少结合作用，减少检测结果的不精确合作用，减少检测结果的不精确性性生产过程中，添加电解质到肝素生产过程中，添加电解质到肝素里面，因此肝素所

16、含电解质成份里面，因此肝素所含电解质成份和正常血浆中的电解质成份相同和正常血浆中的电解质成份相同正常血浆中的数值无测量偏差正常血浆中的数值无测量偏差-高或低的样本浓度会有微小影高或低的样本浓度会有微小影响响22理想肝素理想肝素电解质平衡肝素电解质平衡肝素 部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性部分平衡：中和了部分负电荷，呈弱阴性 全平衡：中和所有负电荷，呈电中性全平衡：中和所有负电荷，呈电中性电解质平衡电解质平衡肝素肝素易溶合，可观察易溶合，可观察23电解质平衡化固体肝素电解质平衡化固体肝素，像雷度采样针中使用的，电解质平衡化固体肝素，像雷度采样针中使用的，显著降低普通肝素的结合和稀释作用，减少

17、分析前显著降低普通肝素的结合和稀释作用，减少分析前误差，保证结果的精准性误差，保证结果的精准性24要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态状态至少休息至少休息5 5分钟分钟通气设置保持通气设置保持3030分钟不变分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影 响呼吸的稳定，应予减少响呼吸的稳定，应予减少25采样前未完全排除动脉导管中的液体动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍26采样前未完全排除管中的液体实例样本A和B连续采自同一病人在采样本B前仅放掉1mL 盐溶液，导

18、管看上去是红色的采样本A前放掉的为推荐量Sample ActHb6.2 mmol/L cGlu9.6 mmol/LcK+3.8 mmol/LcNa+130 mmol/LcCa2+1.00 mmol/LcCl-101 mmol/LpH7.271pCO250.5 mmHgpO2116.7 mmHgSample BctHb4.6 mmol/L cGlu6.9 mmol/LcK+2.5 mmol/LcNa+137 mmol/LcCa2+0.61 mmol/LcCl-113 mmol/LpH7.275pCO235.9 mmHgpO2129.3 mmHg27动静脉血混合当进行动脉穿刺时，是否意外地和静脉血

19、混合很重要当进行动脉穿刺时，是否意外地和静脉血混合很重要这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉静脉动脉 28动静脉血混合即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差即使只混合了少量的静脉血，结果仍可能发生显著的偏差尤其是对尤其是对pO2 和和sO2，但是其他参数也受影响但是其他参数也受影响pO2 = 40 mmHgpO2 = 100 mmHgsO2 = 76 % sO2 = 98 %静脉动脉 29动静脉血混合动脉的压力可以自动将动脉血液充盈到一个自充盈的动脉采样针里如果血液没有被自动充盈到采样针里，则表示误刺入到了静脉这种情况下，需要

20、重新采样静脉：压力很少大于 10 mmHg动脉：收缩压通常大于 100 mmHg30气泡抽取样本后，气泡应尽早排除抽取样本后，气泡应尽早排除-在和肝素混合之在和肝素混合之前前一个相对注射器内血量一个相对注射器内血量0.5 -1.0 % 的气泡可能造成显著误差的气泡可能造成显著误差31气泡体积气泡数量样本原始氧分压数值时间长度剧烈的混合空气偏差提高对pO2的影响气泡体积氧分压的影响因素32样本采集-混匀充分混合血样充分混合血样 - - 让血样与抗凝剂充分混合让血样与抗凝剂充分混合 垂直方向颠倒至少垂直方向颠倒至少5 5 次次 手掌滚动至少手掌滚动至少5 5秒秒33储存由于气体的不稳定性和血液新陈

21、代谢，储存时间应尽量由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少减少-室温下短于室温下短于10分钟分钟,最常不超过最常不超过30分钟。分钟。34pO2因为氧仍被消耗因为氧仍被消耗pCO2因为继续有因为继续有CO2生成生成pH起先由于起先由于pCO2的改变和糖酵解的改变和糖酵解cCa2+因为因为pH的改变会影响的改变会影响Ca2+ 和蛋白质的结合和蛋白质的结合cGlu因为葡萄糖被代谢掉因为葡萄糖被代谢掉cLac由于糖酵解由于糖酵解新陈代谢将持续35代谢对pO2 和pCO2的影响代谢活跃的细胞如白细胞和血小板，继续将代谢活跃的细胞如白细胞和血小板，继续将O2 代谢成代谢成 CO2如原样本的

22、如原样本的pO2高，高， 将以加速度下降将以加速度下降白细胞水平高，如白血病，可能在短时间内导致白细胞水平高，如白血病，可能在短时间内导致pO2显著的显著的下降下降pO2pCO236溶血v在取血样过程中，脆性的血细胞容易发生溶血在取血样过程中，脆性的血细胞容易发生溶血v溶血发生可能由于溶血发生可能由于-高充盈压时流经口狭窄（如吸入样本太猛，分析仪吸入样本高充盈压时流经口狭窄（如吸入样本太猛，分析仪吸入样本太猛）太猛）-毛细管采样时摩擦或挤压皮肤太猛毛细管采样时摩擦或挤压皮肤太猛-样本混合过猛烈样本混合过猛烈-在零度以下冷却样本在零度以下冷却样本37溶血由于血细胞内外极大的由于血细胞内外极大的K

23、+浓度差，溶血可能导致血浆浓度差，溶血可能导致血浆K+值明显增高值明显增高广泛溶血也可能导致广泛溶血也可能导致cCa2+显著降低显著降低5 mmol/LK+K+K+K+K+K+K+K+150 mmol/LK+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+Ca2+1.2 mmol/L1 mol/LCa2+5 mmol/L38溶血-实例样本样本A 和和 B连续采自同一个病人连续采自同一个病人样本样本A采集后立即分析采集后立即分析样本样本B储存在冰里储存在冰里25分钟，再混合分钟，再混合5分钟，然后分析分钟，然后分析Sample B cK+ 43.6 mmol/L cCa2+ 0.33 mmol/L 象上述的广泛溶血经常会觉察到象上述的广泛溶血经常会觉察到 而小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉而小范围溶血及其对结果的影响经常无法察觉Sample A cK+ 3.3 mmol/L cCa2+ 1.08 mmol/L39上机前样本混合不充分一旦血样被放置，会立即分离成血浆和血细胞一旦血样被放置，会立即分离成血浆和血细胞不同病人的沉降差异很大，有些病人的样本沉淀得非常快不同病人的沉降差异很大，有些病人的样本沉淀得非常快40分析前样本混合不当完全沉淀的样本容易发现，但是部分沉淀的就较难完全沉