再谈抗菌素的合理使用

1、：保护人类健康和生命的重要措施。：保护人类健康和生命的重要措施。：代：头孢唑啉、头孢拉定代：头孢唑啉、头孢拉定代：头孢呋辛、头孢替安代：头孢呋辛、头孢替安代：头孢他啶、头孢哌酮代：头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松代：头孢吡肟、头孢匹罗代：头孢吡肟、头孢匹罗l 碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁（泰能）西司他丁（泰能） 帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁） 美罗培南（美平）美罗培南（美平） 厄他培南厄他培南l 单环单环内酰胺类：内酰胺类：氨曲南（君刻单）氨曲南（君刻单）l 头霉素类：头霉素类：头孢西丁头孢西丁l 头孢烯类：头孢烯类：氟氧头孢氟氧头孢l

2、 -内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.1.羟氨苄西林羟氨苄西林/ /棒酸棒酸2.2.替卡西林替卡西林/ /棒酸棒酸3.3.氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦4.4.头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦5.5.哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦l 主要作用于主要作用于G+G+菌的青霉素：菌的青霉素： 青霉素钠盐或钾盐青霉素钠盐或钾盐l 耐青霉素酶青霉素：耐青霉素酶青霉素： 甲氧西林、苯唑西林甲氧西林、苯唑西林l 广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素： 氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林l 广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素： 羟苄西林、替卡西林羟苄西林、替卡西林l 广谱酰脲类青霉素：广

3、谱酰脲类青霉素： 哌拉西林、美洛西林哌拉西林、美洛西林主要作用于主要作用于G+G+细菌细菌： 如，青霉素（如，青霉素（G G）、鲁卡因青霉素、苄星青霉素、）、鲁卡因青霉素、苄星青霉素、 青霉素青霉素V V（苯氧甲基青霉素）（苯氧甲基青霉素）耐青霉素酶耐青霉素酶青霉素：产青霉素酶和不产青霉素酶的金葡菌青霉素：产青霉素酶和不产青霉素酶的金葡菌 凝固酶（凝固酶（- -）葡萄球菌（不包括）葡萄球菌（不包括MRSAMRSA） 如，甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林等如，甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林等广谱广谱青霉素：抗菌谱青霉素：抗菌谱除除G+G+菌外菌外，还包括：，还包括： 对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎

4、奈瑟菌也有良好抗菌活性者对流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌也有良好抗菌活性者, , 如氨苄西林、阿莫西林如氨苄西林、阿莫西林 对对多数多数G-G-杆菌杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者， 如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林如哌拉西林、美洛西林、阿洛西林代：代：主要用于主要用于G+球菌和少数球菌和少数G-菌（肠杆菌科）的感染。菌（肠杆菌科）的感染。代：代：对对G+球菌的活性与第一代相仿或略差，球菌的活性与第一代相仿或略差， 对对G-菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓的活性较差。菌的作用较强，但对肠杆菌属和绿脓的活性较差。代：代：对对G-菌的活性甚强，菌的活性甚强， 但

5、对但对G+球菌的作用不及第一、二代强。球菌的作用不及第一、二代强。 其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用，其中头孢哌酮和头孢他啶对绿脓杆菌有良好作用， 头孢三嗪的半衰期较长，达头孢三嗪的半衰期较长，达8小时。小时。代：代：对肠杆菌科和铜绿假单胞菌的作用与三代头孢相仿，对肠杆菌科和铜绿假单胞菌的作用与三代头孢相仿， 但对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、沙雷菌属等作用优于三代但对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、沙雷菌属等作用优于三代头孢菌素：头孢菌素：l抗菌作用强、耐青霉素酶、抗菌作用强、耐青霉素酶、l临床疗效高、毒性低、过敏反应少，临床疗效高、毒性低、过敏反应少，特点：特点：对广谱对广谱内酰胺酶内酰胺酶不

6、稳定不稳定对对内酰胺酶内酰胺酶稳定，但被稳定，但被ESBLs水解水解头孢菌素对头孢菌素对MRSA和肠球菌无效和肠球菌无效头孢西丁， l l 氨曲南对葡萄球菌属、需氧对葡萄球菌属、需氧G-G-杆菌有良好活性，杆菌有良好活性，l 某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，某些对结核杆菌和其他分支杆菌属有作用，l 不同品种之间可存在交叉耐药性，不同品种之间可存在交叉耐药性，l 有耳、肾毒性，有耳、肾毒性，l 在尿中浓度甚高在尿中浓度甚高, ,对于尿路感染有效对于尿路感染有效l 不易通过血脑屏障不易通过血脑屏障, ,不宜用于不宜用于CNSCNS感染感染 l 并可有神经肌肉接头的阻滞作用，并可有神经肌肉接头

7、的阻滞作用，l 有抗菌素的后作用。有抗菌素的后作用。汪复 抗菌药物临床应用指南 （2008）汪复 抗菌药物临床应用指南 （2008）汪复 抗菌药物临床应用指南 （2008）心脏手术、假体或异物植入术心脏手术、假体或异物植入术腹主动脉重建术、缺血性下肢腹主动脉重建术、缺血性下肢截肢术、经腹股沟切口的下肢截肢术、经腹股沟切口的下肢手术、安装永久性心脏起搏器手术、安装永久性心脏起搏器头孢唑林术前头孢唑林术前1g iv,1g iv,继继1g q8h X 11g q8h X 12d;2d;或头孢呋辛或头孢呋辛1.5g1.5g单剂，或单剂，或1.5g q12hX41.5g q12hX4次，在次，在MRSA

8、MRSA检出率高的医院也可用检出率高的医院也可用万古霉素万古霉素1g1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑林。加用头孢唑林。心导管检查者无需预防用药心导管检查者无需预防用药手术经口、咽部粘膜者手术经口、咽部粘膜者头孢唑林术前头孢唑林术前2g iv 2g iv 单剂或克林霉术单剂或克林霉术0.60.60.90.9单剂，静单剂，静滴滴+ +庆大霉素庆大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg单剂，静滴单剂，静滴头和颈部手术不经口咽部粘膜，头和颈部手术不经口咽部粘膜，无污染者，无需预防用药无污染者，无需预防用药包括经皮内镜胃造漏术（限高包括经皮内镜胃造

9、漏术（限高危患者），胆道手术包括经腹危患者），胆道手术包括经腹腔镜胆囊切除（限高危患者）腔镜胆囊切除（限高危患者）术前头孢唑林术前头孢唑林1g1g静滴静滴; ;或头孢呋辛或头孢呋辛1.5g1.5g或头孢噻肟或头孢噻肟1g1g静滴静滴( (：肥胖、梗阻、胃酸减少、：肥胖、梗阻、胃酸减少、胃肠动力减缓胃肠动力减缓) )7070岁、岁、急性胆囊炎、胆囊无功能、梗急性胆囊炎、胆囊无功能、梗阻性黄疸或胆总管结石阻性黄疸或胆总管结石新霉素新霉素1g+1g+甲硝唑甲硝唑0.50.51g1g术前术前19h19h、18h18h、9h9h口服或新霉素口服或新霉素1 12g+2g+甲硝唑甲硝唑2g2g术前术前13h

10、13h、9h9h口服口服术前头孢唑林术前头孢唑林1g iv +1g iv +甲硝唑甲硝唑0.50.51g iv1g iv。对。对B B内酰胺类过敏者克林霉术内酰胺类过敏者克林霉术0.60.60.9 iv+0.9 iv+庆大霉素庆大霉素1.5mg/kg1.5mg/kg静滴静滴也可选择二代或三代头孢菌素也可选择二代或三代头孢菌素+ +甲硝唑甲硝唑经阴道或经腹腔子宫切除术经阴道或经腹腔子宫切除术羊膜早破或产程活跃的剖宫产羊膜早破或产程活跃的剖宫产术术人工流产人工流产术前术前30min30min头孢唑林头孢唑林1 12g 2g 或头孢呋辛或头孢呋辛1.5g1.5g或头孢西丁或头孢西丁1 12g2g静滴

11、，手术时间长者手术过程中静滴，手术时间长者手术过程中q4q48h8h重复给药。重复给药。夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑林夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑林1 12g2g静滴。静滴。妊娠初妊娠初3 3个月仅高危患者青霉素个月仅高危患者青霉素200200万万U ivU iv或多西环素或多西环素300mg po300mg po，妊娠，妊娠4 46 6月头孢唑林月头孢唑林1g iv1g iv高危人群包括：有盆腔炎病史、高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者淋病或有多个性伴侣者汪复 抗菌药物临床应用指南 （2008） 髋或膝关节成形术髋或膝关节成形术 闭合骨折内固定开放复位闭合骨折内固定开放复位术前

12、头孢唑林术前头孢唑林1 12g2g静滴或头孢呋辛静滴或头孢呋辛1.5g1.5g静滴。对静滴。对B B内酰内酰胺类过敏者术前万古霉素胺类过敏者术前万古霉素1g1g或去甲万古或去甲万古0.80.8静滴或，术前静滴或，术前克林霉术克林霉术0.60.60.90.9静滴，术后不再用药，或重复以上剂静滴，术后不再用药，或重复以上剂量，在术后量，在术后24h24h内停止预防用药。内停止预防用药。头孢曲松头孢曲松2.02.0单剂静脉或肌注单剂静脉或肌注清洁手术无植入物，如开颅手清洁手术无植入物，如开颅手术术清洁清洁- -污染手术污染手术( (经窦、鼻、口经窦、鼻、口咽部手术）咽部手术）术前头孢唑林术前头孢唑林

13、1g1g静滴。静滴。MRSAMRSA发生率高的场所术前万古霉素发生率高的场所术前万古霉素1g1g或去甲万古或去甲万古0.80.8静滴，静滴，术前克林霉素术前克林霉素0.90.9* *静滴或头孢呋辛静滴或头孢呋辛1.5g+1.5g+甲硝唑甲硝唑0.5g0.5g静滴静滴 术前有菌尿症者术前有菌尿症者 经直肠前列腺活检经直肠前列腺活检头孢唑林头孢唑林1g iv q8hX31g iv q8hX3次，继以呋喃妥因口服，直至拔出次，继以呋喃妥因口服，直至拔出导尿管，或导尿管，或X10dX10d术前术前12h 12h 环丙沙星环丙沙星500mg500mg口服，第一剂量后口服，第一剂量后 12h 12h 重复

14、重复1 1次，次，低危患者术前低危患者术前0.50.51h 1h 也可给予左氧氟沙星也可给予左氧氟沙星500mg500mg抗菌药选用可参照细菌药敏结抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改果加以更改汪复 抗菌药物临床应用指南 （2008）时，进行非常重要马忠森 吉林医学 2005, 26, 789-791感染部位感染部位病原菌病原菌首选抗菌素首选抗菌素John E. Mazuski et al, Surgical Infections, 2002 , 3(3), 马忠森 吉林医学 2005, 26, 789-791：马忠森 吉林医学 2005, 26, 789-791马忠森 吉林医学 2005,

15、26, 789-791马忠森 吉林医学 2005, 26, 789-791马忠森 吉林医学 2005, 26, 789-791Despoina Koulenti. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2006, 12:198204病原菌病原菌抗生素抗生素铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌联合治疗：联合治疗： 抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或抗铜绿假单胞菌头孢菌素，或 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类，或 内酰胺类内酰胺类/ /内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂患者曾经使用过氟喹诺酮类：患者曾经使用过氟喹诺酮类： 抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉

16、烯类 + + 氨基糖苷类氨基糖苷类鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类敏感菌：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类碳青霉烯类中度耐药：碳青霉烯类 + + 氨基糖苷类氨基糖苷类碳青霉烯类高度耐药：利福平碳青霉烯类高度耐药：利福平 + + 碳青霉烯类，碳青霉烯类，氟喹诺酮类氟喹诺酮类 + + 阿米卡星阿米卡星头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦钠舒巴坦钠产产ESBL/AmpCESBL/AmpC肠杆菌肠杆菌碳青霉烯类，替加环素碳青霉烯类，替加环素 氨基糖苷类氨基糖苷类 + + 或或 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 l 90% 90%为机会致病菌。为机会致病菌。l 多重耐药、随年代变化。多

17、重耐药、随年代变化。l G G- -菌为最多菌为最多l 其次为其次为G G+ +菌菌l 第三位是真菌；第三位是真菌；l 厌氧菌和病毒较少。厌氧菌和病毒较少。A 组组B 组组C 组组D 组组汪复，朱德妹等， 中国抗感染化疗杂志， 2003年4月敏感率敏感率(%)(%)汪复，朱德妹等， 中国抗感染化疗杂志， 2003年4月Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 1995; 21: 141-151Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2001; 45(4): 1239-1243汪复. 中国抗感

18、染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.大肠埃希菌的大肠埃希菌的ESBLs检出率为检出率为38.9研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率检出率39.1汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月

19、31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)敏感率(%)美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦亚胺亚胺培南培南哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟环丙环丙沙星沙星阿米阿米卡星卡星汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。

20、按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。敏敏感感率率(%)美罗美罗培南培南头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦亚胺亚胺培南培南哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦头孢头孢吡肟吡肟环丙环丙沙星沙星阿米阿米卡星卡星研究设计：中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。 汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：28

21、9-295.20952095株株不动杆菌属不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率对常用抗菌药的敏感率(2005(2005年中国年中国CHINET) CHINET) 朱德妹,汪复等，中国抗感染化疗杂志 2005, 5(1): 4-12 (2003年上海地区11家医院细菌耐药性监测)起始起始杀菌杀菌活性活性(%)Evaluation of antibiotics by the method of initial bactericidal activity. Jpn J Antibiot. 2000 Dec;53(12):667-71.GUIDE组：以亚胺培南为基础的治疗以亚胺培南为基础的治疗NNIS组（符合符合NNIS VAP标准，临床指南制定前治疗组标准，临床指南制定前治疗组） Impact of Clinical Guidelines in the Management