吉林省建设项目水资源论证报告表(试行)2020版

1、吉林省建设项目水资源论证报告表（试行）建设项目名称：取水申请人名称（签章） ：联系人：联系电话：编制单位（或个人）（签章）：项目负责人：电子邮箱：联系电话：编制时间：年月日批准（手签）：审定（手签）：审核（手签）：项目负责（手签）：编制人员（手签）：编制主要依据（规范、标准、参考资料）：2编制单位营业执照复印件粘贴页（个人编制的附具编制人身份证复印件）3填表说明第一部分取水申请人基本情况指取用水资源的单位或个人，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办取水申请人的，填写其协商推举的代表单位名称 （姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。

2、推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。社会统一信（建设单位为个人的填用代码证身份证号码）法定代表人单位性质通讯地址联系人联系电话职务按登记注册分 “国有 / 集体 / 私营 / 股份合作 / 联营 / 有限责任公司 / 股份有限公司 / 私营企业 /行业类别港澳台投资企业 / 外商投资企业 / 其它企业邮政编码职务常用办公电话或手机号码邮箱按国民经济行业分类（ GB/T4754 2017） 填写，保留到三级子分类4建设项目名称项目位置建设性质审批部门计划投资开工时间取水方案退水方案必要性分析项目进展第二部分建设项目概况立项或审批名称，与有关支撑文件保持一致指用水单元位置或办公

3、地址。文字描述详细到街道、村屯；主要参照物的坐标，如厂区大门。（新、改、扩建，整改并限期补办手续）工程规模主要产品及产量审批时间职工人数竣工时间水源类型，取水地点，取水方式，取水规模等退水地点，退水量，退水水质，退水方式等新、改、扩项目论述建设必要性，整改项目的填写整改要求及整改时限简要介绍项目背景及来源、目前进展情况及取得的支持性文件5第三部分用水合理性及节水分析取水用途用途 1各用途用水量（m3）年内用水时间是否处于城市管网覆盖范围内用水工艺及流程主要用水环节循环用水情况生产产品产量产品 1生产用水定额生产用水量（m3）水质要求生活人口（人）办公区 1生活用水定额（m3 / 人 /生活用水

4、量（m3）水质要求主要节水环节及措施日用水量（ m3/d ）核定项目合理取用水量损失水量（ m3/a）用途2用途3用水年限是否属于高耗水行业产品2产品3水温要求生活区 2水温要求年用水量（ m3/a）年取水量（ m3/a ）6第四部分取水水源论证取水方案及单一水源水源名称联合供水取水水源类型地表水地下水再生水矿坑涌水其他取水量（ m3）取水构筑物名称可供水量（ m3）设计供水能力（ m3/h ）水质现状取水口数量及布局取水地点及坐标取水方式描述1 月2 月3 月4 月5 月6 月月平均取水量（ m3）7 月8 月9 月10 月11 月12 月水源方案可供水量供水能力取水工程取水口原水水质取水水源论证结论合理满足满足合理合理满足不合理不满足不满足不合理不合理不满足7第五部分取水和退水影响分析取水影响范围及用水户分布情况取水影响解决措施有关协议另附或补偿协议退水组成退水1退水2退水3退水退水量（ t）·退水污染物浓度（ mg/l ）退水处理方案 及退水达标情况入河排污口设置退水影响范围内受影响对象情况退水影响解决措施有关协议另附或补偿协议结论第六部分水资源管理及保护措施工程措施及预算非工程措施8第七部分水行政主管部门审查意见取水水源取水工程取水口取用水方式用水