屈光性角膜手术后常见并发症的诊断和处理

1、角膜上皮下雾状混浊(一) 定义角膜上皮下雾状混浊(haze)是指准分子激光屈光性角膜于术后切削区出现的上皮和基质交界血下的混 浊。在术后10天即可见到.通常3、6个丿J达到商峰.以后逐渐减轻。Haze发生率2. 5%,其中210级占 0. 63%, N2.0 级 占 0. 14% (李莹.2003)。发生率：PRK2.5% 男性女性 勿0 级 0. 63% 2. 0 级 0. 14%： LASER 1. 5弔。商度近视、瘢痕体质、用药不足及因眼圧升髙而停用激素者女见。积极有效地治疗可以减轻或消失。(二) 临床表现为不同程度的角膜上皮下的混浊。haze的临床分级近年來是有变化的，目前应用的是5级

2、分类方法。角膜雾状混浊的分类标准：1、0级：角膜完全透明.无混浊2、1级：在裂隙灯下用斜照法才能发现轻度点状混浊3、2级：在裂隙灯下容易发现混浊.不影响观察虹膜纹理4、3级：角膜混浊，彩响观察虹膜纹理5、4级：角膜明显混浊.不能窥见虹膜纹理由于角膜混浊程度差异临床表现也不相同。小于2级haze往往不影响视力：较明显的haze.患者 常常主诉有视物模糊不淸.视物发散、视力下降，且伴有屈光回退。值得提出的是haze不同于角膜溥銀 斑線 在第一萃我们解了角膜的病理。角膜溥翳.斑翳是由于 角膜组织受致病因子佞袭后产生的角膜炎症反应、组织细胞变性、坏死、脫落、増生、修复、结缔组织 填充所致的角膜永久性的

3、瘢痕形成。经治疗不能减轻或消失。(三) 产生机理及原因主要由于术后基底膜不规则.角膜上皮细胞増生活跃，在角膜创伤修复过程中成肌纤维细胞及其分泌 的过女紊乱排列的胶原纤维出现所致。造成原因分析：(1) 性别：男性重于女性：(2) 屈光度数髙，切削深.则创而愈合反应明显混浊严重，即角膜混浊程度与欲矫正屈光度和切 削的深度有关：(3) 与伤口愈合的个体差界有关:(4) 切削时间长.激光脉冲所致的角膜表而温度升岛加重角膜反应.混浊明显：(5) 角膜上皮刮除不均匀.表面不光滑.造成角膜修复反应明显。(四) 预防及处理1、预防：筛选出瘢痕体质想者不施于术：PTK去上皮：可采用多步切削：合理的糖皮质激素应用

4、。2、处理：1) 局部使用糖皮质激素药物治疗：糖皮质激素能预防及治疗haze,主要在于它对胶原的代谢有三 个方面的作用：(1) 抑制胶原a-肽链的合成：(2) 抑制脯毎酰矩化的的合成.*肚链中的脯氮酰不能拓化则不形成三联螺旋，也不能分泌出细胞:(3) 诱导成纤维细胞产生胶原酶，促进胶丿京的分解°另外糖皮质激素还可减少基质中透明质酸的 含址.间接抑制胶原产生。2) PTK及机械去上皮后.再次手术。激素性高眼压(一) 定义激素性岛眼压(corticosteroid induce ocular hypertension)是扌&眼局部较长时间应用糖皮质激 素，使患者眼压升商N22mm

5、Hg不伴有视野缺损及视神经损吿者。激素性商眼压女在术后3周后出现。男 性患者发生率商于女性。岛眼圧的发生与原屈光状态无关：与个体因素及应用激素类型、浓度、用药次数 及疗程有关。临床统计显示使用珂强的松龙术后1、3个丿J发生率分别为9. 89%和1505£艾氛龙发生 率较低c(二) 临床表现由于长期应用糖皮质激素后.出现眼压升«22mmHg,眼底及视野检査正常。停用激素或局部、全身 应用降眼压药物后.女数眼压可恢复正常。其主要危害是造成患者视力下降.严重者可导致视野缺损、视 神经损伤而导致激素性青光眼。(三) 产生机理及原因1、机理：激素性岛眼斥或激素性青光眼危险因素为原发性

6、青光眼患者及其一级亲属中岛度近视和糖尿 病患者。原发性青光眼患者及其一级亲屈中、商度近视患者开角型青光眼的发生率为16. 83%,而正常人群为699心PRK于术的对盘可有中度和部分禹度近视.较长时间应用激素必将增加激素性高眼压或激素性青 光眼发生的危险。但并非应用激素后眼圧均升商，这与命种伙I素有关。目前研究其产生机制：(1) 小梁细胞微丝进行性改变，直接影响r小梁细胞的形态及吞噬功能：(2) 小梁细胞外间质成分改变，房水排出减少：(3) 肌动蛋白的重组.抑制了小梁的正常收缩.房水排出减少：(4) 基因表达调控界常应用激素后可引起小梁细胞(持别是生长中的细胞)内mRYA和蛋白质的生物合 成，从

7、而抑制小梁功能：(5) 遗传因素。2、原因：(1) 用药时间长、次数多：(2) 药物升斥作用强：(3) 青光眼舟危人群：(4) 遗传因素。激素性岛眼斥与激素性青光眼的区别：激素性青光眼(corticosteroid glaucoma)是抬眼局部较长时间 应用糖皮质激素，使患者眼压升商22mmHg,并伴有视野改变及视神经损害。处理原则： 立即停用激素. 局部、口服或静脉给予降眼斥药物 观察视野.眼压、视力、眼底变化 必要时可于术治疗。(四)预防及治疗1、倾防：(1) 术前详细询问青光眼家族史.有青光眼家族史患者慎重于术：(2) 对于商度近视(特别是男性患者)进行严格术前检査及术后监测，注总眼压、

8、眼底、视乳头杯/盘比 的检査，必要时进行视野检査、饮水及眼压描记：(3) 注慰眼圧测虽方法。WPRK后角膜中央变簿，曲率改变，表曲不平，可出现眼斥误差.Goldmann及 非接触眼压计误差较小：(4) 术后3周开始测量眼斥.尤其舟度近视患者：(5)注总激素用虽及川药种类，选择升圧作用低的 激素。2、治疗:(1) 视眼压升商的程度.停用或减少辅皮质激素的应用：(2) 眼局部点用或口服降眼压药物，常用药有：0. 5% timolol滴眼液，每日二次.1、2周可至眼压 恢复正常：如眼压N30mniHg,还须立即口服Diamox 125mg ,每日二次，首次加倍.一般1、2周后眼压可 降至正常：必要时

9、静脉输入20%忡露醉250"500mb 每日一次。屈光回退(-)定义屈光回退(regression):目前尚无十分确切的定义。一般指屈光性角膜于术后一段时间内，屈光度较 上次复査时减低而出现治疗效果的减退现象c庞国祥等对PRK后随访1年以上的4783只眼进行统11(1998),术前屈光度-400" -14. 50D.发现回退 l.OD的103只眼。李莹等对44580只眼进行统计(2003),屈光回退3.2%,轻度近视0. 02%,男女比例 无统计学意义。回退易发生于：(1)高度近视:(2)有瘢痕体质倾向:(3)年龄偏大:(4)高眼压等患者。 预期矫正度与回退有直接关系.中度

10、近视回退率1. 17%,岛度近视回退率6. 93%.商年龄组商于低年龄组。 男性23贰女性2. 10%较严重上皮下混浊参与回退伴行。伙I激素性商眼压，减少或停用局部榊皮质激素 的应用可导致回退。回退时间多发生在术后12个川，占52.43%,仍有9.75%的回退出现在术后24个内， 详细情况见表4-1。回退常伴K值增大。表4屈光回退与时间的关系回退时间(月)眼数百分比()61514.56125452.43182423.3024109.71(二) 临床表现(1) 再度出现屈光减低：(2) 患者出现裸眼视力下降.验光后配戴适宜屈光度镜片可获得视力轿正:(3) 常伴有haze出现:(4) 部分患者有商

11、眼压史。(三) 产生机理及原因K机理：(1) 术后成纤维细胞所合成的细胞骨架.粘附分子及细胞纤维连接素导致上皮下雾状混浊:(2) 角膜基质中透明质酸含虽增加：(3) 切削区偏离光学中心。2、原I虬高度近视,组织切削深.创面修复反应明显:(2) 用药不合理，激素用址不足：(3) 年龄偏大易回退，可能是由于晶休弹性下降、内部组织化学成分改变所致：(4) 女性妊娠期、哺乳期,体内激素水平变化:(5) 某些疾病,如晶体混浊。(四) 预防及治疗(1) 注总回退发生的诸因素.详细筛选患者.如估汁可能术后出现回退.暂不考世于术或选择其他 术式：(2) 术后合埋的应用椭皮质激素。根据患者情况，决定用药(包括：

12、种类、时间、次数及减药方法几 一般用药虽、次数、时间与近视屈光度成正比。回退明显伴有haze者.在严格监测眼斥的同时.可暂时増 加激素用量及次数.(3) 再次PRK手术。适应证为： 加强糖皮质激素用虽不见效果. 回退明显.于术时间超过1年以上、屈光状态稳定者， 非激素性高眼压患者， 视力下降明显，患者要求于术者。再次于术时，应用PTK方法去除角膜上皮效果优于机械方法 去上皮。过矫及欠矫(一)屈光过矫ilW(over-correction)是抬屈光性角膜于术后患者出现与术前相反的屈光度.且屈光度始终不能恢复到正常。如术前为近视.术后出现远视现象。PRK治疗近视的早期.由于术后角膜创面尚未愈合.基

13、质细胞凋亡，更主要是术后角膜边缘基质明界水肿. 在临床上可见暂时性过矫。也称PRK术后暂时性的远视移动现象。随着角膜创伤修复.细胞激活、胶原増 生、水肿消退.屈光度逐渐恢复正常。这一过程需要一定时间，通常6个丿至1年以上。尤其高度近视组 织切削较深,远视移动现象更为明显。我们对PRK后12'24个月（1998）.屈光度FOOD以上290眼进行随 访发现，术后1个丿I远视般商，+2. 80D±2. 68D,随着术后时间增加.远视度数递减，24个丿时为 +0. 47 ±0. 63（表 4-2）。表42高度近视PRK术后屈光度变化时间1月3月6月12月24月屈光度(D)

14、2.80 + 2. 581.61+2.22 1.44+1.510. 72+1. 250.47 + 0. 63临床结果还表明，实际矫正度与预期矫正度有关。商度近视患者2年时实际娇正度在预期轿正度±1.00D为950%°也就是说,术后远视移动2年基本恢复到1.00D以内。中、低度近视远视移动时间短, 恢复较快。2年实际矫正度在预期矫正度±l00D内为99.8%c如果有少部分患者术后屈光度超出上述范困，则为实际过矫。其原因是： 因个体体质对激光切削过于敏感， 愈合反应弱（II型愈合反应） 于术中去除角膜上皮时间过长.角膜表面过度干燥°术前验光度数高于实际屈光度

15、。近视过矫的临床表现： 出现远视， 裸眼视力下降. 视物疲劳，尤以视近为著. 配戴适、”I正镜片可获得屈光矫正。过轿处理：视角膜伤口愈合反应的强弱，酌情减少局部激素的用药址：做阅读训练.以増强眼的调节 能力：观察屈光度的变化规律：如过矫严重可考虑用远视程序再次于术。（二）屈光欠矫欠（under-correction）又称矫正不足，指屈光性角膜于术后，出现了屈光矫正不够，实际屈光矫正 度低于预期矫正度。临床表现：主要是术后仍存在近视及裸眼视力欠佳。主要原因是由于激光切削深度不足:(1) 术中角膜表面水分残留:(2) 激光能力不足：(3) 术前验光度数低于实际屈光度。处理原则是残留度数在1OD以上

16、，屈光度稳定后，可再次行PRK 术。眩光眩光(glare)是扌& PRK术后，患者出现视灯光时光线散射而下扰视物。发生率8%：术后1个丿J内明显, 以后逐渐减轻：术后3个丿J眩光检査异常者4.0%,其中有主诉者仅占1.5%o患者常表现为夜间驾驶困难: 经眩光检査可以诊断c形成的原因是切削直径过小或睡孔过大。由此，光线通过了治疗区以外的角膜部分. 近视的模糊圆重叠在通过中央角膜成像的清晰像上。切削区边界陡度大、对比敬感度下降及患者瞳孔过大 均可造成这一结果。目前消除这一并发症的方法是加大切削区直径.同时缩小切削区边界陡度：应严格学握适应证瞳孔过大 同时度数过深者谨恒设讣.甚至劝其不采用此

17、类于术方法。目前.随着于术方法及设备的改进眩光患者 日趋减少。最佳矫正视力下降最佳矫正视力下降(best corrected visual acuity lost): PRK术后有极少患者出现最佳娇正视力比 术前矫正视力下降。它是衡虽屈光于术安全性的一项重耍抬标。我们在分析准分子激光治疗商度近视(209 只眼中发现.术后2年最佳娇正视力较术前下降2行者有2只眼占0. 7%(1998)c其发生原因与切削偏 心、2级以上的haze.不规则散光等閃素有关。在角膜光学中心准确切削，合理的术后糖皮质激素应用， 对达到预定轿正效果非常重要。术后中央岛中央a (central island)：是指屈光性激光

18、角膜于术后，角膜地形图中央区岀现lmm范鬧的、角膜屈 光力大于邻近组织1D以上之岛屿状区域。临床表现主要是角膜地形图检査发现中央岛及部分患者主诉有视 物模糊、有重影、出现眩光、展佳轿正视力下降等。形成的可能原因：(1)在激光切削过程中角膜组织被气化、蒸发、形成气流，致使激光束中心能虽哀减°(2) 激光波振动，冲击角膜表而液体向中心流动。(3) 角膜中央较周边簿.其水化作用商于周边部，所以中央切削帑低于周边组织。(4) 激光光斑的质量。(5) 术者的经验(6) PRK术后早期，角膜切削区中央上皮过度増生。一般术后早期(1个丿)明显.大部分可逐渐好转： 对于严重影响视力、患者同总于术者可考虑用PTK方法去除中央岛。其他问题除以上常见情况外.在术后早期筝出现眼部疼痛。这是因角膜创伤、角膜感觉神经末梢暴露所致。还 有，在个别PRK术后患者中尚可见到界物感、眼干涩、视物疲劳、暗处视力下降°界物感、眼干涩是由于 长期滴用椭皮质激素导致泪膜成分改变：而视物疲劳与残留散光、角膜混浊与持续远视状态等有关：暗处 视力下降.则由于角膜屈光特性的改变，