安徽省实验动物许可证年检申请表_第1页
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1、附件 1安徽省实验动物许可证年检申请表（）年度许可证号：填报单位（公章）：填报日期：安徽省科技厅印制填表说明1.单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人应与 “许可证 ”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。2.每一份 “许可证 ”，应分别填写年检申请表。3.表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。4.表格请全部填写，不得留有空格。- 2 -单位名称统一社会信用代码单位地址设施地点联系人适用范围许可证编号法定代表人上级主管部门邮政编码联系电话手机 SPF级：清洁级：普通级：从总人数：业概高级职称：中级职称：人初级职称：其他：员况情体检人数况开始运行时间本年度运行时数 （天）序号项

2、目类型许可内容设施结构布设1局与工艺流许可事程施项有关实验类型或运有变化2动物品种行（）( 选项后情打)3仪器设备况4重要人员.培训合格人数运行面积（m2）当前状况说明（内部改造 /面积扩增 /位置迁移等）（生产品种 /实验类型增加到期 /损坏 /升级更换等调离 /退休等无（）- 3 -动物生产量自用量销售量名称级 别（只 /年）（只/年）（只/年）动物生产情况生产单位出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明（选项后划）情是（）否（）况饲料名生产量自用量销售量级别称（公斤 /年）（公斤 /年）（公斤 /年）饲料生产情况申上述内容是否属实，（是 请在 打内 ，否打 x）。请单位意主管领导签字：年月日见年检结论年月日- 4 -动物使用使情用况单位情况饲料使用情况使用动物名称级 别动物来源使用量 (只/年)购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明（选项后划）是（）否（）使用饲料名称级别饲料来源使用量 (公斤/年)申上述内容是否属实，（是 请在

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