颈椎病病例模板新

1、所谓的光辉岁月，并不是以后，闪耀的日子，而是无人问津时，你对梦想的偏执。入 院 记 录姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 住址： 发病节气:职业：工作单位： 联系人： 电话： 联系地址： 病史陈述者: 入院日期： 记录日期：主 诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木 2月余。现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于 2月前无明显诱因出现颈项部疼 痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血止痛药后颈项 部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈 椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门 诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部疼痛伴双上肢

2、麻木，颈椎活动轻度 受限，双上肢下垂时麻木症状加重，平放时症状减轻，长时间低头及劳累后 症状明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥, 无夜间加重，双下肢踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔 白，脉细数。既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。 预防接种史不详。有肝炎病史 2年。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生活规律, 无吸烟史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5 C P:74次

3、/ 分R:20次/分BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全 身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及 肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、脱落。双眼睑无下 垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等 圆，直径3mm对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物， 乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绡，口 周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁 桃体不大。颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝 -颈静脉回流征阴性，气管居中，甲 状腺未触

4、及肿大。胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无 胸膜摩擦感。双肺叩清音，双肺呼吸音清晰 ，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩 擦音。心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见， 触无震颤，心界不大, 心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及 心包摩擦音。右界（cm）肋间左界(cm)2II22m3.53IV5V8（左锁骨中线距胸骨中线为8cm） 腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾 肋下未触及，Murphy s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音，移动性浊音 阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音 4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四 肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛， 运动度正常。双下肢无水肿。四肢肌力、 肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉偏硬，颈椎活动轻度受限，颈 4- 颈6棘间压痛（+）,颈3-颈6棘旁两侧压痛（+）,叩击痛（-）,双侧椎间孔 挤压试验（-）,叩顶试验（-）,臂丛牵拉试验左侧（+）、右侧（+）,旋颈试 验（士）,双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射正常，双侧霍夫曼征（-）,余病理反射未引出。辅助检查：颈椎正侧位片提示：颈椎退行性改变