工伤认定申请表填写范例_第1页
工伤认定申请表填写范例_第2页
工伤认定申请表填写范例_第3页
全文预览已结束

付费下载

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、工伤认定申请表填写范例 编号：工伤认定申请表（单位申请时）/ （个人申请时） 申请人：中山市XX制品有限公司/黄XX 受伤害职工：黄XX申请人与受伤害职工关系：劳动关系 /本人申请人地址：中山市XX镇XX街X号邮政编码：5284 XX 联系电话：88 xxxxx 填表日期：2005年X月X日劳动和社会保障部制职工姓名黄XX性别男出生年月日1980年1月2日身份证号码442000XXXX工作单位中山市XX制品有限公司联系电话88XXXX职工、工种或工作岗位XX工参加工作 时间1997 年 1月申请工伤或 视同工伤申请工伤事故时间2005 年 1 月20日xx时xx分左右诊断时间2005 年 1月

2、20日伤害部位或 疾病名称右手食指接触职业病 危害时间接触职业病职业病名危害岗位称家庭详细 地址湖南省常德市XX村XX组XX号受伤害经过简述（可附页）：本公司员工黄XX,于1997年1月进入本公司工作，任职XX工。在2005 年1月20日上午10点30分在XX车间操作XX机器，在拿取零部件时，被XX 机器X伤右手食指。事后即送中山市XX医疗治疗。受伤害职工或亲属意见本人同意申请工伤认定。签字黄XX年 月曰用人单位意见：所填情况属实，同意XX所受事故 伤害为工伤。法定代表人签字印章年 月曰劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年 月曰备注：伤者已参加工伤保险工伤认定文书送达地址及代收人确认

3、书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定 前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的， 文书退回之日视为送达之日。送达地址：湖南省常德市XX村XX组XX号邮政编码：XXXXXX联系电话： 88 XXXXX代收人姓名：张 XX代收人身份证号码： XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话： 13 XXXXXXXXX

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 信息产业

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论