巨幼细胞贫血中的应用

1、名师整理优秀资源第四节巨幼细胞贫血中的运用DNA是细胞分裂增殖的物质基础，VitB 12和叶酸是细胞核 DNA合成的必需物质。四氢叶酸和维生素 Bi2（vitamin B 12, VitB 12）均为DNA合成过程中的辅酶，其作用见图7-12。叶酸（folacin ）和VitB伐缺乏是影响DNA合成的常见因素，而 DNA合成障碍、合成速度减慢， 细胞增殖的S期延长可致细胞核发育障碍，出现核浆发育不平衡的细胞，造血组织受影响 最大，表现为巨幼细胞贫血。【概述】 巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia, MgA ）是由维生素 B12或（和）叶酸缺 乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞

2、核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无 效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。本病患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼变为其特征，外周血表现为大细胞性贫血。临床上根据病因的不同对巨幼细胞 贫血进行分类，常见的有营养性巨幼细胞性贫血，恶性贫血，酶缺乏所致巨幼细胞性贫血和慢性溶血性贫血，恶性病时的巨幼细胞增生症。其发病原因主要是叶酸缺乏、维生素B12缺乏，其缺乏的类型详见表 7-11。在我国以缺乏叶酸所致的营养性巨幼细胞贫血多见，因内因子缺乏的恶性贫血（pernicious anemia）在我国极为少见（北欧多见）。巨幼细胞贫血的发病机制主要是细胞内DNA合成障碍。叶酸缺乏时

3、使由脱氧尿嘧啶核苷酸（dUMP ）转为脱氧胸腺嘧啶核苷酸（dTMP ）的生化反应受阻，从而 DNA合成的必需 物质胸腺核苷酸（dTTP）缺乏，参加正常 DNA合成的dTTP被dUTP代替，合成了异常的 DNA ,最终导致细胞核发育停滞，而胞质仍继续发育成熟。红细胞成熟过程分裂的次数、 细胞最终的大小与血红蛋白合成的快慢有一定关系。DNA合成障碍时，细胞核过早地变性，分裂次数减少，细胞体积增大，出现"核幼质老”的核浆发育不平衡的胞体较大的巨幼细胞。 维生素B12与体内四氢叶酸的循环使用有关，而后者作为一碳基团载体生成的N5，N10亚甲酰四氢叶酸为dUMP转化为dTMP提供甲基，故当维生

4、素B12缺乏时，通过影响四氢叶酸的 量而使dTTP合成障碍，同样出现巨幼细胞贫血。同时，维生素B12参与体内多种生化反应， 除参与DNA的合成外，还参与促使甲基丙二酰辅A转变为琥珀酰辅酶 A的反应，当维生素B12缺乏时，该反应受阻导致丙酰辅酶 A大量堆积而形成非生理性的单链脂肪酸，影响神经鞘磷脂形成，造成神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统的症状，这是维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血的突出特点。叶酸和（或）维生素 B12缺乏导致DNA合成障碍主要引起造血组织的细胞和更新较快 的细胞（如胃肠道上皮细胞）出现异常改变，故在临床上常表现为贫血并伴胃肠道症状。巨幼细胞贫血一般起病隐匿，为慢性进行性贫血

5、。除贫血的一般临床表现外，还可有口腔炎、 舌炎、舌乳头萎缩，舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲缺乏，恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统的症状。维生素B12缺乏时，常出现神经、精神症状，如手足对称性麻木、下肢步态不稳和行走困难，小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。【检验】1. 血象外周血象为本病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。本病为大细胞正色素性贫血（MCV增高、MCHC正常），RBC和Hb的下降不平行，RBC下降更明显。血涂片上的红细胞形态明显大小不等（RDW增高），形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深，见图7-13。异形红细胞增多，可

6、见巨红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞绝对计数减少。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，出现分叶过 多的中性粒细胞是巨幼细胞贫血的早期征象，分叶多者可达69叶以上（图7-13 ）。血小板数正常或减低，可见巨大血小板。2. 骨髓象骨髓增生活跃或明显活跃。以三系细胞均出现巨幼变为特征。红细胞系统：红细胞明显增生伴显著巨幼样变，粒红比值降低或倒置。正常形态的幼红细胞减少或不见，各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大雨10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞（图7-14）。由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，有的病例占幼红细胞的比例可高达50%。

7、核分裂象和Howell-Jolly小体易见。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两 大要点。粒细胞系统：略有增生或正常，粒细胞比例相对降低。中性粒细胞自 中幼阶段以后可见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见，可见巨多叶核中 性粒细胞。巨核细胞系统：数量正常或减少，可见巨核细胞胞体过大，分叶过 多（正常在5叶以下）与核碎裂；胞质内颗粒减少。骨髓形态学检查对巨幼细 胞性贫血的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变对疾病的早期诊断 和疑难病例的诊断具重要价值。3. 细胞化学 骨髓铁染色显示铁粒幼细胞增多和巨噬细胞含铁量（细胞外铁）增 力口；糖原染色发现原、幼红细胞阴性，偶见弱阳性。4.

8、 叶酸缺乏的检验（1）血清和红细胞叶酸测定：叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的巨幼细胞贫血，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶贫、 骨髓增生性疾病）。因红细胞叶酸不受当时叶酸摄入情况的影响， 能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大。（2）脱氧尿嘧啶核苷酸抑制试验：不正常，可被叶酸纠正的为叶酸缺乏，可被维生素B12纠正的为维生素 B12缺乏。（3）组氨酸负荷试验：叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出，尿中含量增高。灵敏度较高，阴性结果对排除诊断很有价值。（4）血清高半胱氨酸测定：血清高半胱氨酸水平在维生素B12缺乏

9、和叶酸缺乏时升高。5. 维生素B12缺乏的检验（1）血清维生素B12测定：血清维生素 B12减低对巨幼细胞贫血诊断及 病因分析有重要价值。（2）甲基丙二酸测定：维生素B12缺乏患者血清和尿中该物质含量增高。尿和血清中甲基丙二酸水平升高可早期诊断维生素B12缺乏。（3）维生素B12吸收试验（schilling test）:尿中排出量减少，巨幼细胞贫血7%，恶性贫血5%。本试验主要是对维生素B12缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在维生素B12缺乏。如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常。（4）血清内因子阻断抗体测定：内因子阻断抗体能阻断维生素B12与内因子的结合而影响维生素B12的吸收。由维生素 B1

10、2缺乏引起的巨幼细胞贫血、恶性贫血等可表现为内因子阻断抗体阳性。6. 诊断性治疗试验巨幼细胞贫血对治疗药物的反应很敏感，用药48小时左右网织红细胞即开始增多，于510天达高峰。据此设计的试验简便易行，准确性较高，对不具备进行叶酸和维生素B12测定的单位可用以判断叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。方法是给患者小剂量叶酸（0.10.2mg/d ）或维生素B12 （每日肌注15ug或一次性肌注100ug） 7至10天。若46天后网织红细胞上升，应考虑 相应的物质缺乏。7. 其他检验 胆红素测定：巨幼细胞贫血因无效造血伴溶血，血清未结合胆红素轻度增高；胃液检查：在恶性贫血患者胃液中游离胃酸消失，对组氨反应

11、下降。【诊断】血象、骨髓象检查的形态学特征对巨幼细胞贫血有确定诊断的意义。对已确定诊断为巨幼细胞性贫血的患者应明确其病因，病因的诊断对于治疗非常重要。现引用"血液病诊断及疗效标准”的疾病诊断标准如下：1. 叶酸缺乏的巨幼细胞贫血（1）临床表现：一般贫血症状；常伴消化道症状，如食欲缺乏、恶 心、腹泻等，舌质红，表面光滑。（2）实验室检查：大细胞性贫血，MCV100fl，多数红细胞呈大卵圆形，网织红细胞常减低；白细胞和血小板可减少，中性分叶核细 胞核分叶过多（5叶者5%或6叶者1%）；骨髓增生明显活跃， 红系有典型巨幼红细胞生成，巨幼红细胞10%，粒系及巨核系亦有巨型变；生化检查：血清叶

12、酸测定（放免法） 6.91 nmol/L（3ng/ml）， 红细胞叶酸测定（放免法） 227nmol/L（100ng/ml）。具备上述生化检查，同时具有临床表现，诊断为叶酸缺乏者。叶酸 缺乏者如有临床表现加上实验室检查及或者诊断为叶酸缺 乏的巨幼细胞贫血。2. 维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血（1） 临床表现：、与叶酸缺乏的巨幼细胞贫血患者表现相同。神经系统症状主要为脊髓后侧束变性，表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失等，亦可同时出现周围神经病变及精神忧郁。（2） 实验室检查：、 与叶酸缺乏的巨幼细胞贫血患者表现相同。生化检 查：血清维生素 B12测定（放免法）74103pmol/L（10014

13、0ng/ml）;红细胞叶 酸测定（放免法）227nmol/L（100ng/ml）。具备上述实验室检查中的生化检查，诊断为维生素B12缺乏，这类患者可同时伴有临床表现、（或仅）。如加上实验室检查和或项诊断为维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血。而检测血清内因子阻断抗体，用放射性核素标记维生素B12进行吸收试验可进行恶性贫血的诊断。3. 鉴别诊断巨幼细胞贫血需与下列疾病进行鉴别：（1） 其他大细胞性贫血：外周血出现大红细胞的贫血常见的有巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征、某些急性失血、某些溶血性贫血、肝病和甲状腺功能低下等。根据网织红细胞计数和骨髓幼红细胞增生的情况，可对大细胞性贫血进行鉴别诊断。图7-

14、15为巨幼细胞性贫血的诊断和与除外溶血性贫血的其他大细胞性贫血的实验室鉴别诊断路径图。（2） 急性红白血病（红血病期）：骨髓中红系极度增生，并有明显的病态造血（如 类巨幼样变等），同时还会有白细胞的异常增生，需与巨幼细胞贫血鉴别。该病进行细胞化学糖原染色，幼红细胞呈阳性或强阳性。叶酸和维生素B12治疗无效。（3）骨髓增生异常综合征（MDS）:部分MDS病例可有红系细胞的显著增生，有 明显的病态造血，可类似巨幼细胞贫血。但该病骨髓铁染色异常（环形铁粒幼 细胞常15%）。糖原染色幼红细胞可呈阳性。另外还可通过染色体检查及骨髓 活检鉴别。（4） 全血细胞减少性疾病：如部分巨幼细胞贫血患者若出现全血细

15、胞减少，骨髓增生减低、巨核细胞减少时，易与再障混淆，但再障多为正细胞性贫血，大细胞性贫血特征不明显，且有非造血细胞增多的骨髓象，叶酸和维生素B12治疗无效。(江虹)脱氧尿昔I脱缄尿昔酸 脱氧胸昔酸亠脱氧胸昔三磷酸 亠DNA(JUMP) X(dTMP)(dTTP)二氢叶酸叶酸亚甲基四氢叶酸'四氮叶酸八”甲硫氨酸 逢生素甲基钻胺 '高半胱氨酸5 -甲基四氢叶酸VitB12和叶酸在DNA合成中的作用图九13巨幼细胞性贫血血象（瑞氏染色xjooo倍）图7-14巨幼细胞性贫血的骨髓象（瑞氏染色x 000倍）血细胞分析捡测为大细胞低色素性贫血网织红细胞检测增'岛（生成指数A 2）提

16、示：溶血、出血等*血清¥itBn、叶酸检测同型半胱飙酸均正常提示：单纯叶酸缺乏异常病态造血无明显 诊断依据叶酸 4.6-9.2nnwl/L> 225pmol/L鬆叶槪同型半胱軌醸检测 甲基丙二醴检测细胞数量减少 形态无异常叶酸 > 9.2nm(l/LB lz75-225pmtil/L Bn < 75pmoI/L正常/减低正常 增高外周血细胞形态学检査均常増原始细胞冇饮酒史 停止贫血 可改善斷：酒稱中毒叶醴 < 4.6nmoI/L均増高叶酸 < 4.6nmai/LBn > 225prnol/L叶股 >9.21111101/1.Bli <

17、75pmol/L題叶酸提示：合并叶酸 及务就乏同型半胱就酸增高 甲基丙二酸正常提示：陥缺乏i1提示：MDS晰：白血病虹白血病骨翩检测证实握示：再齡内因子粗断抗博检测有用药史 停It用跖 贫血可纠正需腺功能g狀1f1肝病史 血清百蛋白低 转氮髒升高甲狀腺功能低下|阴性阳性提示：提示：%缺乏的恶性贫血巨幼贫航：毒物导致肝病骨髓活检评估MDS. PRCA® 7-15大细胞性贫血的实验室鉴别诊断路径图表7-11巨幼细胞性贫血的主要病因分类常见缺乏原因或疾病叶酸缺乏摄入不足 需要量増加营养不良（绿叶蔬菜缺乏或过分烹煮人酗酒，婴儿未加辅食妊娠及哺乳，婴幼儿生长及青少年发育期甲亢，溶血性疾病，恶性肿瘤，脱落 性皮肤病（皮肤癌、银M病）吸收利用障碍空肠手术，慢性肠炎，热带11炎性腹泻，麦胶肠病及乳糜泻，药物干扰（叶酸拮 抗剂、抗惊蹶药物、抗疟药、抗结核药人先天性酶缺陷（缺乏5, 10甲醜基四 氮叶酸还原酶等）丢失过多或排泄鈕墩加血液透析 肝脏疾病维生素已2缺乏