病理学第4章局部血液循环障碍

1、第三章第三章局部血液循环障碍局部血液循环障碍曾彩红曾彩红 血液循环是机体重要的生理机能之一，血液循环是机体重要的生理机能之一，通过血液循环通过血液循环输送氧气和营养物质，带走输送氧气和营养物质，带走二氧化碳和代谢废物，二氧化碳和代谢废物，保证新陈代谢正常保证新陈代谢正常进行。进行。 血液循环一旦发生障碍，则将引起各器血液循环一旦发生障碍，则将引起各器官代谢紊乱，功能失调和形态改变。官代谢紊乱，功能失调和形态改变。 血液循环障碍分为全身性的和局部性的血液循环障碍分为全身性的和局部性的l例如：例如： 休克休克l（分析分析）下肢水肿）下肢水肿l 心衰心衰l 手指外伤手指外伤 左心房左心房左心室左心室

2、右心房右心房右心室右心室（1 1）血管内成分逸出血管外）血管内成分逸出血管外 水肿、积液、水肿、积液、出血出血（2 2）局部组织血管内血液含量异常）局部组织血管内血液含量异常 充血、淤血充血、淤血、缺血、缺血（3 3）血液内出现异常物质）血液内出现异常物质 血栓、栓塞、梗死血栓、栓塞、梗死局部血液循环障碍表现为：局部血液循环障碍表现为：第一节第一节 充血和瘀血充血和瘀血概念概念: : 器官和局部组织的血管内器官和局部组织的血管内血液含量增多血液含量增多。一、充一、充 血（血（hyperemiahyperemia） 器官或组织内由于器官或组织内由于动脉血输入增多动脉血输入增多而发生的充而发生的充

3、血，也称为血，也称为动脉性充血或称主动性充血动脉性充血或称主动性充血。（一）常见的充血类型（一）常见的充血类型: : 1.1.生理性充血生理性充血: : 饭后的胃肠道饭后的胃肠道 运动状态的骨骼肌运动状态的骨骼肌 妊娠时的子宫妊娠时的子宫2.2.病理性充血：病理性充血： 炎性充血（早期）：结膜炎，疖。炎性充血（早期）：结膜炎，疖。 减压后充血：扎止血带，放腹水、拔火罐。减压后充血：扎止血带，放腹水、拔火罐。 侧支性充血：缺血周围吻合支动脉开放充血。侧支性充血：缺血周围吻合支动脉开放充血。（二）病理变化（二）病理变化: : 肉眼：肉眼：大大组织肿胀、体积增大组织肿胀、体积增大 红红颜色鲜红（颜色

4、鲜红（RBCRBC氧合氧合HbHb） 热热代谢增强，温度代谢增强，温度 镜下：镜下： 细动脉和毛细血管扩张，局部血量细动脉和毛细血管扩张，局部血量（三）结局：（三）结局： 多为暂时性，原因去除，即可恢复。多为暂时性，原因去除，即可恢复。 有利：有利：2 2、代谢、代谢抵抗力抵抗力，加速损害的修复。，加速损害的修复。 不利：不利：脑膜血管充血脑膜血管充血头痛、头晕头痛、头晕脑溢血脑溢血 （高血压病人，动脉硬化）。（高血压病人，动脉硬化）。二、瘀血（二、瘀血（congestioncongestion） 局部器官或组织由于局部器官或组织由于静脉血液回流受阻静脉血液回流受阻使血液使血液於积于小静脉和毛

5、细血管内，称於积于小静脉和毛细血管内，称淤血淤血，也称为，也称为静静脉性充血，或被动性充血。脉性充血，或被动性充血。 淤血较动脉性充血常见，均为病理性。淤血较动脉性充血常见，均为病理性。（一）原因：（一）原因：1.1.静脉受压：静脉受压： 局部静脉受压局部静脉受压静脉回流受阻静脉回流受阻淤血淤血 例如：例如：肝硬变肝硬变胃、肠淤血胃、肠淤血（分析分析） 肠扭转、肠套叠致肠系膜静脉淤血肠扭转、肠套叠致肠系膜静脉淤血2.2.静脉腔阻塞：静脉腔阻塞：见于静脉血栓形成。见于静脉血栓形成。3.3.心衰心衰： 左心衰左心衰肺淤血肺淤血（分析分析） 右心衰右心衰体循环淤血体循环淤血（分析分析）4.4.静脉血

6、液坠积：静脉血液坠积： 长期卧床长期卧床肺淤血、坠积性肺炎肺淤血、坠积性肺炎二）病理变化：二）病理变化：肉眼：肉眼： 大大体积增大，重量增加，包膜紧张，质地变实体积增大，重量增加，包膜紧张，质地变实 紫紫淤血器官颜色暗红（还原淤血器官颜色暗红（还原HbHb），皮肤紫绀），皮肤紫绀 凉凉局部血流停滞，局部血流停滞，组织代谢功能降低，温度下降组织代谢功能降低，温度下降镜下：镜下： 1. 1.小静脉和毛细血管扩张，充满红细胞小静脉和毛细血管扩张，充满红细胞 2. 2.组织水肿组织水肿（三）后果：（三）后果：1.1.解除病因解除病因可以恢复可以恢复2.2.持续淤血：持续淤血： 组织器官缺氧组织器官缺氧

7、实质细胞实质细胞萎缩、变性、坏死萎缩、变性、坏死 间质纤维组织增生间质纤维组织增生淤血性淤血性硬化硬化 血管壁通透性增高血管壁通透性增高水肿、出血水肿、出血第二节第二节 出出 血（血（hemorrhagehemorrhage）概念：血液自概念：血液自心心、血管血管腔逸出，称为腔逸出，称为出血出血。按血液逸出机制：按血液逸出机制：破裂性出血、漏出性出破裂性出血、漏出性出血血按血液逸入部位分：按血液逸入部位分：内出血、外出血内出血、外出血按出血大小和范围：按出血大小和范围：血肿、体腔积血血肿、体腔积血名称：血液蓄积在组织间隙血液蓄积在组织间隙血肿血肿血液蓄积在体腔中血液蓄积在体腔中积血积血组织或皮

8、下微小出血点组织或皮下微小出血点瘀点瘀点组织或皮下较大出血点组织或皮下较大出血点瘀斑瘀斑鼻出血鼻出血鼻衄鼻衄呼吸道出血呼吸道出血咯血咯血子宫大出血子宫大出血血崩血崩消化道消化道呕血，便血呕血，便血泌尿道泌尿道尿血尿血二、病理变化：二、病理变化： 体腔内：体腔内：积血（血液、血凝块）积血（血液、血凝块）。 组织内：组织内：血肿血肿 皮肤、粘膜、浆膜：皮肤、粘膜、浆膜：瘀点、瘀斑。瘀点、瘀斑。三、后果：三、后果： 取决于出血量、速度、部位。取决于出血量、速度、部位。 漏出性出血：少漏出性出血：少后果轻；多后果轻；多重重休克休克 破裂性出血：快破裂性出血：快 超过循环血量超过循环血量 20-25%2

9、0-25%出血性休克出血性休克 重要器官者重要器官者致命，如心包出血致命，如心包出血 功能障碍：脑内囊出血功能障碍：脑内囊出血肢体偏瘫肢体偏瘫 慢性出血慢性出血贫血贫血皮下淤斑皮下淤斑第三节第三节 血栓形成血栓形成概念：在概念：在活体的活体的心脏、血管内，血液发生凝固或心脏、血管内，血液发生凝固或某些有形成分凝集成固体质块的过程，称为某些有形成分凝集成固体质块的过程，称为血血栓形成栓形成。所形成的固体质块称为所形成的固体质块称为血栓血栓。 凝血凝血 抗凝抗凝（平衡状态）（平衡状态）一、血栓形成的条件和机制一、血栓形成的条件和机制 血栓形成的三个条件血栓形成的三个条件: : 心、血管内膜受损心、

10、血管内膜受损: : 血流状态的改变：血流状态的改变： 血液凝固性增高：血液凝固性增高：1.1.心、血管内膜受损心、血管内膜受损: : 完整的内皮主要起抗凝血作用，当内膜受损时，完整的内皮主要起抗凝血作用，当内膜受损时，可引起凝血：可引起凝血：表面粗糙，有利于血小板沉积和粘附。表面粗糙，有利于血小板沉积和粘附。内皮受损脱落，暴露内皮受损脱落，暴露内皮下胶原内皮下胶原，激活，激活因子，因子，启动启动内源性凝血系统内源性凝血系统。内皮细胞受损，释放出内皮细胞受损，释放出组织因子组织因子，激活，激活外源性外源性凝血系统凝血系统。释放血小板活化因子，激活血小板，形成血栓释放血小板活化因子，激活血小板，形

11、成血栓的起始点。的起始点。内皮损伤、血小板粘集示意图内皮损伤、血小板粘集示意图临床上血栓形成多见于临床上血栓形成多见于: :l 心血管内膜炎症心血管内膜炎症，如：动、静脉内膜炎、结节，如：动、静脉内膜炎、结节性多动脉炎。性多动脉炎。l 风湿性、细菌性心内膜炎、心肌梗死等病变的风湿性、细菌性心内膜炎、心肌梗死等病变的心血管内膜上心血管内膜上。l 动脉粥样硬化斑块或其溃疡处。动脉粥样硬化斑块或其溃疡处。l 反复穿刺的血管。反复穿刺的血管。血流状态的改变：血流状态的改变：血流缓慢和涡流形成血流缓慢和涡流形成 血小板进入边流，与内膜接触血小板进入边流，与内膜接触血流缓慢血流缓慢 粘集的血小板、形成的凝

12、血因子不易被稀释和粘集的血小板、形成的凝血因子不易被稀释和冲走。冲走。静脉比动脉多见；下肢比上肢常见。静脉比动脉多见；下肢比上肢常见。临床上，多见于血流缓慢下肢静脉、静脉曲张、临床上，多见于血流缓慢下肢静脉、静脉曲张、动脉瘤、某些慢性心力衰竭长期卧床的人。动脉瘤、某些慢性心力衰竭长期卧床的人。血液凝固性增高：血液凝固性增高： 主要指血小板和凝血因子的增高。主要指血小板和凝血因子的增高。临床上可见于：临床上可见于： 严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后等大严重创伤、大面积烧伤、大手术后或产后等大量失血患者量失血患者; ; 某些恶性肿瘤、胎盘早剥患者某些恶性肿瘤、胎盘早剥患者, , 吸烟、高脂饮吸

13、烟、高脂饮食等。食等。 上述三种条件在血栓的形成中可同时发挥作用，上述三种条件在血栓的形成中可同时发挥作用，且相互影响或某一条件为主。且相互影响或某一条件为主。二、血栓形成的过程及血栓的形态：二、血栓形成的过程及血栓的形态：（一）血栓形成过程（一）血栓形成过程 血小板的黏附聚集是血小板的黏附聚集是血栓形成的血栓形成的起始环节。起始环节。血栓形成过程示意图血栓形成过程示意图（二）血栓的类型（二）血栓的类型1.1.白色血栓（白色血栓（pale thrombuspale thrombus）（1 1）部位：动脉内、心瓣膜和静脉血栓头部。部位：动脉内、心瓣膜和静脉血栓头部。 如：风湿性心内膜炎疣状赘生物

14、，主要成分为血小板。如：风湿性心内膜炎疣状赘生物，主要成分为血小板。（2 2）特点特点： 眼观：眼观：灰白色，表面粗糙，呈波纹状，质地坚实，与灰白色，表面粗糙，呈波纹状，质地坚实，与血管壁连接紧密。血管壁连接紧密。 镜下：镜下：血小板小梁：珊瑚状，伊红色。血小板小梁：珊瑚状，伊红色。 白细胞：小梁表面白细胞：小梁表面 少量纤维素网，红细胞：小梁间少量纤维素网，红细胞：小梁间2.2.混合血栓（混合血栓（mixed thrombusmixed thrombus） 静脉延续性血栓的体部静脉延续性血栓的体部, ,也称血栓体。也称血栓体。（1 1）好发部位好发部位：二间瓣狭窄、房颤时在左心房的：二间瓣狭

15、窄、房颤时在左心房的球球 形血栓、动脉瘤内。形血栓、动脉瘤内。 （2 2）特点特点：红白相间、层状：红白相间、层状（3 3）形成过程形成过程： 血小板小梁血小板小梁漩涡漩涡红细胞血栓红细胞血栓 混合血栓混合血栓动脉内皮受损后，血小板聚集，红细胞黏附，形成混合血栓。动脉内皮受损后，血小板聚集，红细胞黏附，形成混合血栓。3.3.红色血栓（红色血栓（red thrombusred thrombus）（1 1）形成过程形成过程： 血栓尾部血栓继续增大，血管阻塞，血流停止，血栓尾部血栓继续增大，血管阻塞，血流停止，血液凝固。血液凝固。（2 2）特点特点： 镜下：镜下：纤维素网，红细胞。纤维素网，红细胞。

16、 肉眼：肉眼：暗红、湿润、具弹性（新鲜）暗红、湿润、具弹性（新鲜） 干燥、易碎、无弹性（陈旧）干燥、易碎、无弹性（陈旧）4.4.透明血栓（透明血栓（hyaline thrombushyaline thrombus）：）： 见于见于DICDIC（1 1）好发部位：）好发部位：微循环小血管。微循环小血管。（2 2）特点：）特点：纤维素。纤维素。三、血栓的结局三、血栓的结局1.1.软化、溶解、吸收：软化、溶解、吸收：纤溶酶激活作用纤溶酶激活作用2.2.机化、再通：机化、再通： 机化：机化：血栓形成血栓形成肉芽组织长入肉芽组织长入机化。机化。 再通：再通：血栓机化过程中，由于水分吸收、血栓干血栓机化过

17、程中，由于水分吸收、血栓干燥收缩或部分溶解而出现裂隙，新生的毛细血管燥收缩或部分溶解而出现裂隙，新生的毛细血管内皮细胞长入并覆盖于裂隙表面形成新的血管，内皮细胞长入并覆盖于裂隙表面形成新的血管，并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血并相互吻合沟通，使被阻塞的血管部分地重建血流，称为再通（流，称为再通（recanalizationrecanalization）。）。3.3.钙化：钙化：旧血栓旧血栓钙盐沉着钙盐沉着钙化钙化静脉石静脉石/ /动脉石动脉石四、血栓对机体的影响：四、血栓对机体的影响：（一）有利方面：（一）有利方面：1.1.止血作用止血作用2.2.预防出血：预防出血：胃溃疡、结核空洞

18、时病变周围血管血胃溃疡、结核空洞时病变周围血管血 栓形成，避免病灶内大出血的可能。栓形成，避免病灶内大出血的可能。3.3.防止炎症扩散防止炎症扩散（二）不利方面：（二）不利方面：1.1.阻塞血管：阻塞血管：（1 1）动脉：）动脉：不完全阻塞：缺血不完全阻塞：缺血萎缩萎缩 完全阻塞：缺血性坏死完全阻塞：缺血性坏死 脑动脉脑动脉脑梗死；冠状动脉脑梗死；冠状动脉心肌梗死心肌梗死（2 2）静脉：）静脉： 若侧枝循环未建立，血栓形成易导致坏死若侧枝循环未建立，血栓形成易导致坏死 如：肠系膜静脉血栓如：肠系膜静脉血栓肠出血性梗死肠出血性梗死 肢体浅表静脉血栓形成：无明显症状（侧肢体浅表静脉血栓形成：无明显

19、症状（侧 支循环丰富）。支循环丰富）。2.2.栓塞：栓塞：血栓血栓栓子栓子栓塞栓塞梗死、栓塞性脓肿梗死、栓塞性脓肿3.3.心瓣膜变形：心瓣膜变形：心瓣膜血栓机化心瓣膜血栓机化例：风湿性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎。例：风湿性心内膜炎、亚急性细菌性心内膜炎。4.4.微循环的广泛性微血栓形成（微循环的广泛性微血栓形成（DICDIC） 广泛出血、休克。广泛出血、休克。粘连粘连瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄纤维组织增生纤维组织增生疤痕收缩疤痕收缩瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全第四节第四节 栓栓 塞塞概念概念: : 循环血液中出现不溶于血液的异常物循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血流运行堵塞血管腔的现象称为质，

20、随血流运行堵塞血管腔的现象称为栓塞栓塞（embolismembolism），堵塞血管的异常物），堵塞血管的异常物质称为质称为栓子栓子（embolusembolus）。）。一、栓子运行的途径一、栓子运行的途径来自右心及静脉系统的栓来自右心及静脉系统的栓子子肺动脉肺动脉系统栓塞。系统栓塞。来自左心及动脉系统的栓来自左心及动脉系统的栓子子脑、脾、肾及下肢动脑、脾、肾及下肢动脉栓塞。脉栓塞。来自肠静脉栓子来自肠静脉栓子肝内门肝内门静脉分支栓塞系统。静脉分支栓塞系统。交叉栓塞交叉栓塞逆行栓塞逆行栓塞二、栓塞的类型及对机体的影响二、栓塞的类型及对机体的影响（一）血栓栓塞（一）血栓栓塞（thromboemb

21、olismthromboembolism） 由血栓或血栓的一部分引起的栓塞，称为血栓由血栓或血栓的一部分引起的栓塞，称为血栓栓塞，占栓塞，占99%99%。 1.1.肺动脉栓塞：肺动脉栓塞：右心或静脉系统内的血栓脱落，右心或静脉系统内的血栓脱落，栓塞于肺动脉及其分支内栓塞于肺动脉及其分支内。 95%95%来自下肢深部来自下肢深部V V（腘、股、髂（腘、股、髂V V） 对机体的影响对机体的影响一般不引起严重后果一般不引起严重后果中、小栓子中、小栓子栓栓塞动脉肺小分支塞动脉肺小分支栓子体积大栓子体积大栓栓塞于肺动脉主干塞于肺动脉主干或大分支或大分支栓子小、数目多栓子小、数目多出血性梗死出血性梗死骑跨

22、性栓塞骑跨性栓塞猝死猝死肺已有严重淤血肺已有严重淤血急性右心衰急性右心衰猝死猝死肺动脉栓塞肺动脉栓塞2.2.体循环动脉栓塞体循环动脉栓塞栓子来源：栓子来源： 大多来源于左心、心瓣膜赘生物、附壁血栓，少大多来源于左心、心瓣膜赘生物、附壁血栓，少数来源于动脉粥样硬化溃疡面的血栓，以心、脑、数来源于动脉粥样硬化溃疡面的血栓，以心、脑、肾、脾栓塞较为常见。肾、脾栓塞较为常见。对机体的影响对机体的影响: : 栓塞的动脉分子较小且有足够的侧支循环时栓塞的动脉分子较小且有足够的侧支循环时, ,常常无严重后果。无严重后果。 若栓塞分支较大，则可引起组织器官的缺血而发若栓塞分支较大，则可引起组织器官的缺血而发生

23、梗死。生梗死。（二）脂肪栓塞（二）脂肪栓塞（fat embolismfat embolism） 多见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝多见于长骨骨折、严重脂肪组织挫伤或脂肪肝挤压伤时，挤压伤时， 少量脂肪栓塞主要影响毛细血管及小动脉，一少量脂肪栓塞主要影响毛细血管及小动脉，一般对机体影响不大；般对机体影响不大； 大量而迅速的脂肪栓塞则可引起严重后果。大量而迅速的脂肪栓塞则可引起严重后果。脂肪栓塞是外伤伴有四肢长管状骨骨折的常见并发症，也可脂肪栓塞是外伤伴有四肢长管状骨骨折的常见并发症，也可见于大面积软组织损伤、烧伤、严重脂肪肝。见于大面积软组织损伤、烧伤、严重脂肪肝。 油红油红O O染色证实

24、该肺动脉内的脂滴，脂肪滴被油红染成橘红色。染色证实该肺动脉内的脂滴，脂肪滴被油红染成橘红色。（三）气体栓塞（三）气体栓塞（air embolismair embolism） 大量空气迅速进入血循环或原已溶解在血液中大量空气迅速进入血循环或原已溶解在血液中的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管腔。的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管腔。1.1.空气栓塞空气栓塞 颈、胸部手术或外伤时颈、胸部手术或外伤时, , 空气进入静脉。空气进入静脉。 100ml100ml（心衰），（心衰），300ml300ml（猝死（猝死）2.2.减压病减压病 沉箱作业、潜水等迅速上升，气压减低，氮气沉箱作业、潜水等迅速上升，气压

25、减低，氮气游离，形成无数小气泡。游离，形成无数小气泡。 预防预防采用逐步减压方法采用逐步减压方法 治疗治疗压舱内重新增加压力压舱内重新增加压力肺血管的空气栓塞肺血管的空气栓塞（四）羊水栓塞（四）羊水栓塞（amniotic fluid embolismamniotic fluid embolism） 产科罕见的严重的并发症。分娩时，胎头堵塞产科罕见的严重的并发症。分娩时，胎头堵塞产道产道子宫强烈收缩子宫强烈收缩羊水挤压入破裂的子宫壁羊水挤压入破裂的子宫壁静脉窦内静脉窦内由子宫静脉进入肺循环由子宫静脉进入肺循环在肺动脉分在肺动脉分支及毛细血管内形成羊水栓塞。支及毛细血管内形成羊水栓塞。临床：临床：

26、发病急、发绀、呼吸困难、休克发病急、发绀、呼吸困难、休克死亡死亡镜下：镜下：毛细血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液毛细血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、粘液机理机理：羊水具有凝血致活酶作用羊水具有凝血致活酶作用DICDIC 胎儿代谢产物胎儿代谢产物过敏性休克过敏性休克 羊水内血管活性物质羊水内血管活性物质引起反射性血管痉挛引起反射性血管痉挛（五）其它栓塞（五）其它栓塞l肿瘤细胞栓塞肿瘤细胞栓塞形成转移瘤形成转移瘤l寄生虫及虫卵栓塞寄生虫及虫卵栓塞l细菌栓子栓塞，等细菌栓子栓塞，等 目前临床已用目前临床已用 乳化碘油化学药等乳化碘油化学药等 栓塞栓塞癌坏死癌坏死第五节第五节 梗梗 死死概念：概念：机

27、体器官或局部组织由于动脉血流阻断，机体器官或局部组织由于动脉血流阻断，侧枝循环不能迅速建立而引起的坏死，称为侧枝循环不能迅速建立而引起的坏死，称为梗死梗死（infarctioninfarction）。）。一、梗死的原因和条件一、梗死的原因和条件 凡能引起血管腔阻塞凡能引起血管腔阻塞, ,导致局部组织缺血原因均导致局部组织缺血原因均可引起梗死。可引起梗死。（一）梗死的原因（一）梗死的原因 1.1.血栓形成：最常见。血栓形成：最常见。 2.2.动脉栓塞：血栓、气体、脂肪、羊水等。动脉栓塞：血栓、气体、脂肪、羊水等。 3.3.动脉痉挛：动脉痉挛： 4.4.血管壁受压：肠扭转、嵌顿性疝或肿瘤压迫等。血

28、管壁受压：肠扭转、嵌顿性疝或肿瘤压迫等。 5.5.血管壁病变：动脉粥样硬化斑块阻塞血管。血管壁病变：动脉粥样硬化斑块阻塞血管。（二）梗死形成的条件（二）梗死形成的条件1.1.供血血管的类型供血血管的类型 有双重血供器官（肺、肝）不易梗死有双重血供器官（肺、肝）不易梗死 终末动脉供血器官（肾、脾）易梗死终末动脉供血器官（肾、脾）易梗死2.2.局部组织对缺血的敏感程度局部组织对缺血的敏感程度 脑细胞脑细胞3-53-5分钟，心肌分钟，心肌15-3015-30分钟，分钟，（容易梗死）（容易梗死） 纤维结缔组织和骨组织耐受性强。纤维结缔组织和骨组织耐受性强。3.3.血流阻断发生的速度血流阻断发生的速度 缓慢缓慢为建立侧支循环提供了时间为建立侧支循环提供了时间 较快或急速较快或急速侧支循环不能建立侧支循环不能建立梗死梗死二、梗死的病变和类型二、梗死的病变和类型: :（一）梗死的形态特征（一）梗死的形态特征 1.1.梗死灶的形状：取决于血管的分布方式。梗死灶的形状：