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文档简介
1、危害辨识与风险评价常用方法介绍中国石油辽阳石化公司质量安全环保处2012年4月目 录一、安全检查表法1(一)定义1(二)安全检查表的通用表格1二、LEC法3(一)定义3(二)LEC因素权重取值3(三)LEC法对作业活动风险评价示例5(四)优缺点6三、危险性预分析(PHA)7(一)定义7(二)危险性预分析的步骤7(三)风险分级7(四)危险性预分析表通用格式8(五)危险性预分析举例8(六)优缺点8四、故障类型分析(FMEA)9(一)定义9(二)故障类型及影响分析的步骤9(三)故障类型及影响分析通用表格14(四)优缺点15五、事故树法(FTA)16(一)定义16(二)事故树的分析步骤16(三)事故树
2、的符号及其意义19(四)事故树作图30(五)事故树分析运算37六、火灾、爆炸危险指数评价方法(DOWS)57附表:物质系数特性105I危害辨识与风险评价常用方法介绍危害辨识与风险评价常用方法介绍一、 安全检查表法(一) 定义为检查某一系统、设备以及各种操作、管理和组织措施中的危险因素,事先对检查对象加以剖析、分解,查明问题所在并根据理论知识、实践经验、有关标准、规定和事故情报等进行周密细致的思考,确定检查的项目和重点,并按系统编制成表,以备在设计或检查时按规定的项目进行检查和诊断,这种表就叫安全检查表。按其用途分为设计用安全检查表、厂级安全检查表、车间用安全检查表、岗位用安全检查表、专业性安全
3、检查表。安全检查表是安全系统工程中最基础、最初步的方法。(二) 安全检查表的通用表格下表为安全检查表的通用格式。序号检查项目检查内容依据的法规标准检查结果检查时间检查人备注注:安全检查表法,是公司在安全检查时采用的主要方法;在实际工作中,可根据对象和需要灵活变动其格式。例如下面实例。检查对象检查项目检查标准标准依据检查结果备注是否×裂解炉(F105)炉出口温度轻烃:<855操作规程对流段进料温度60±5操作规程烟气氧含量25±15操作规程横跨温度<630操作规程第115页要素检查项检查内容赋值检查指南检查得分检查记录5.1领导和承诺(120)1.承诺(
4、20)1.单位最高领导做出HSE承诺。2如无,以后项不进行审核。2.承诺的内容考虑单位的规模、技术、人员素质、HSE状况等。6以下各项中,有一项未包括则不得分。(1)遵守法律法规;(2)减少职业疾病和伤害;(3)清洁生产;(4)污染减排的承诺;(5)承担社会责任;(6)持续改进。3.承诺得到有效的沟通。在明显的位置,有效的途径告知全体员工和相关方。31.访谈1-3名各级管理人员,是否了解部门或单位最高领导的承诺;2.访谈1-3名操作服务人员,是否了解本单位领导的承诺;3.访谈1-3名承包商负责人,是否了解单位最高领导的承诺。4、检查承诺是否进行公示告知员工。4.各级领导对HSE的承诺,应具体、
5、可测量、可兑现。3各级领导者可通过如个人行动计划、签订HSE责任书等形式,审核可以结合“有感领导”进行审核,根据可测量和可兑现程度评分。5.承诺的履行情况。6抽查各级领导班子成员对相关法律法规学习掌握情况,如安全生产法、消防法、环保法及刑法等法律法规的相关内容。抽查各级领导者如个人行动计划、签订HSE责任书的内容履行情况。二、 LEC法(一) 定义作业活动危险性是三个因素的乘积,这三个因素为:1. 发生事故或危险事故的可能性,用符号L表示。2. 人出现在危险环境中的时间,用符号E表示。3. 发生事故后可能产生的结果,用符号C表示。某项作业或活动中的某一项风险可表示为:作业风险=L×E
6、×C。(二) LEC因素权重取值根据经验,LEC分值在20分以下被认为稍有危险,可以接受,可忽略;分值在2069之间,被认为是一般危险,需要注意;分值在70159之间,显著危险,需要整改(编制管理方案);分数在160320之间,为高度危险,需立即整改(制定管理方案及应急预案);分数在320分以上,为极其危险,不能继续作业(立即停止作业)。根据风险值D进行风险等级划分分数值风险级别危险程度>3205极其危险,不能继续作业(立即停止作业)1603204高度危险,需立即整改(制定管理方案及应急预案)701593显著危险,需要整改(编制管理方案)20692一般危险,需要注意<20
7、1稍有危险,可以接受注:LEC法,危险等级的划分都是凭经验判断,难免带有局限性,应用时要根据实际情况进行修正。LEC取值表见下页表格。LEC权重取值表发生事故或危险事故的可能性(L值)事故发生的可能性分数值完全可以预料(1次/周)10相当可能(1次/6个月)6可能,但不经常(1次/3年)3可能性小,完全意外(1次/10年)1很不可能,可以设想(1次/20年)0.5极不可能(1次/大于20年)0.2实际不可能0.1人出现在危险环境中的频率(E值)人员暴露于危险环境中的频繁程度分数值连续暴露10每天工作时间内暴露6每周一次或偶然暴露3每月一次暴露2每年几次暴露1非常罕见的暴露(<1次/年)0
8、.5事故发生后可能产生的结果(C值)发生事故可能造成的后果分数值大灾难,许多人死亡,或造成重大财产损失100灾难,数人死亡,或造成很大财产损失40非常严重,一人死亡,或造成一定的财产损失15严重,重伤,或造成较小的财产损失(损工事件LWC)7重大,致残,或很小的财产损失(医疗处理事件MTC,限工事件RWC)4引人注目,不利于基本的安全健康要求(急救事件FAC以下)1(三) LEC法对作业活动风险评价示例基层车间每年进行员工危害因素调查,对调查出的作业活动汇总、评价,可采取下表格方式进行。序号活动过程危害因素危害事件触发原因影响及评价是否作FTA分析风险削减措施削减后风险等级LECLEC等级目前
9、已有需增补1打、拆盲板高温蒸汽腐蚀性介质灼烫1.没有泄压降温;2.操作工序不正确。115511.检修规程;2.劳保用品;3.防爆工具;4.应急灯。1机械伤害1.使用不安全工具;2.有分散注意力的行为。1155112取样易燃易爆有毒物质静电低温火灾1.油品流速大、静电起火;2.使用不防爆器具;3.人体放电;4.取样胶管泄漏。0.56401203是1.化验取样规定;2.劳保器具;3.防毒面具。1.增设半自动取样装置;2.制定取样安全规程。1中毒1.未带防护用品;2.在下风口。0.2633.611冻伤1.未带劳保手套;2.取样管破裂;3.注意力不集中。0.563911(四) 优缺点一般作业风险(LE
10、C)法的优点是,方法简单可行,容易掌握,结果简洁明了。其缺点是,评价风险时,主观性较大,影响评价的准确性。三、 危险性预分析(PHA)(一) 定义危险性预分析是在每项工程、活动之前(如设计、施工、生产之前),或技术改造之后(即制定操作规程前和使用新工艺等情况之后),对系统存在的危险因素类型、来源、出现条件、导致事故的后果以及有关防范措施等作一概略分析的方法。(二) 危险性预分析的步骤 下图为危险性分析的步骤。确定系统调查收集资料系统功能分解分析识别危险性评价风险等级制定防范措施实施措施(三) 风险分级危险性预分析法定性地将风险分为四个等级,如下表。等级危险程度1级安全的2级临界的3级危险的4级
11、破坏性的(四) 危险性预分析表通用格式下表为危险性预分析表的通用格式序号危险因素触发事件形成事故原因事件危害事件结果风险等级措施(五) 危险性预分析举例下表为热水锅炉危险性预分析表。序号危险因素触发事件现象形成事故原因事件危害事件结果风险等级措施1水压高燃气连续燃烧有气泡安全阀不动作爆炸伤亡损失3装爆破片,定期检查安全阀2水温高燃气连续燃烧有气泡安全阀不动作水过热烫伤2装爆破片,定期检查安全阀3燃气火中熄灭煤气线开煤气泄漏燃气漏火花燃气爆炸伤亡损失3火源和燃气线装联锁,定期检查通风和气体检测器(六) 优缺点危险性预分析的优点是,给出了危险因素的类型,潜在的危害事件、原因、结果、风险等级及对应的
12、措施,表格简洁明了,一目了然。其缺点是,分析深度不够,风险等级的确定不准确,主观性较强。四、 故障类型分析(FMEA)(一) 定义故障类型及影响分析是对系统或产品各个组成部分,按一定顺序进行系统分析和考察,查出系统中各子系统或元件可能发生的各种故障类型,并分析它们对单元或产品的功能造成的影响,提出可能采取的改进措施,以提高系统或产品的可靠性和安全性的方法。适用于对装置和设备的分析。(二) 故障类型及影响分析的步骤明确系统的情况和目的确定分析层次绘制功能框图建立故障类型清单分析故障类型和影响评定故障等级提出预防措施填写FMEA分析表图16为故障类型及影响分析程序。1、 明确系统的情况和目的 首先
13、应对系统的任务、功能、结构和运行条件等诸方面有一个全面深入的了解。了解系统由哪些子系统、组件和元件组成,它们各自的特性、功能以及它们之间的联接、输入输出关系;系统运行方式和运行的额定参数、操作和维修方式;系统与其他系统的相互关系,人机关系以及其他环境要求等。2、 确定分析层次分析时一开始要根据分析时间、分析目的及系统复杂程度决定分析到什么程度或层次,这是一个很重要的问题。如果分析程度太浅,就会漏掉重要的故障类型,得不到有用的数据。如果分析的程度过深,一切都分析到部件甚至零件,则会造成手续复杂,浪费时间。一般来说,经过对系统的初步了解后,就会知道哪些子系统比较关键,哪些次要。关键的子系统可以分析
14、深一些,不重要的子系统分析浅一些。对于一些功能件(像继电器、开关阀门、泵等)可当作元件,不必进一步分析。3、 绘制系统功能图和可靠性框图一个系统可以由若干功能不同的子系统组成,如动力、设备、燃料、仪表、信息等,其中还有各种接合面。为了便于分析,对复杂系统可绘制成功能框图,表明它们之间的输入输出关系;对简单的系统则可用图纸代替。从每个功能框图可继续画出可靠性图,它表示各元件是串联或并联关系,以及输入输出关系。由几个部件完成一项功能时用串联连接,部件中有备品时则用并联连接。可靠性框图的内容应与相应的功能框图一致。炼化装置按工艺流程或设备布局可分成若干系统,将每个系统分成若干子系统,每个子系统可分成
15、若干个单元,每个单元分成若干元件。由于系统、子系统、单元、部件的风险程度不同,有些不需要作进一步评价,所以采用分步划分,分步评价,可使评价划分过程大为简化。将故障等级大的系统、子系统、单元分别向下一级划分;对于故障等级低的系统、子系统、单元不做进一步的划分和评价,见图17。F0F2F1FnFn1Fn2F23F22F21F12F11F112F111F222F221F2212F2211图17系统分解示意图4、 建立故障类型清单,分析故障类型和影响这一步是实施故障类型及影响分析的核心,通过对可靠性框图所列全部项目的输出分析,根据理论知识、实践经验和有关事故资料,判断系统中所有可能出现的故障类型及对部
16、件、子系统、系统有什么影响,列出认为可能发生的全部故障类型。辨识、判定故障模式是一项技术性很强的工作,必须细致,发动岗位职工积极参与。5、 确定故障等级由于各种故障类型对系统或子系统的影响有很大的不同,因而在处理措施方面也分轻重缓急,区别对待。为此,必须对故障类型进行等级划分。下面介绍两种划分故障类型等级方法。(1) 简单划分法将故障类型对子系统或系统的影响严重度分为四个等级,可根据实际情况进行分级。见下表。故障等级影响程度可能造成的危害或损失一级致命性可能造成死亡或系统损失二级严重性可能造成严重伤害、严重职业病、主要系统损坏三级临界性可造成轻伤、轻职业病或次要系统损坏四级可忽略性不会造成伤害
17、和职业病,系统也不会受损故障类型对子系统或系统的影响严重度划分表(2) 评点法此法较简单划分法精确。它从几个方面来考虑故障对系统的影响程度,用一定的点数表示风险程度的大小,通过计算,求出故障等级的致命度点数。CE=F1F2F3F4F5CE致命度点数;F1故障或事故对人的影响;F2对系统、子系统、单元造成的影响;F3故障或事故发生的频率;F4防止故障或事故的难易程度;F5是否为新技术、新设计或对系统的熟悉程度。F1F5的分值由表给出。项 目内 容分 值故障或事故对人的影响Fl造成生命损失5.0造成严重损失3.0一定功能损失1.0无功能损失0.5对装置(系统、子系统、单元) 造成的影响F2对系统造
18、成两处以上重大影响2.0对系统造成一处以上重大影响1.0对系统无大的影响0.5故障或事故发生的频率F3易于发生1.5可能发生1.0不太可能发生0.7防止故障或事故的难易程度F4不能防止1.3能够预防1.0易于预防0.7是否为新设计(技术)及熟悉程度F5相当新设计(新技术)或不够熟悉1.2类似的设计(技术)或比较熟悉1.0同样的设计(技术)或相当熟0.8F1F5分值表评价点数故障或事故等级的关系见下表所示。评价点数CE故障、事故等级内容7I致命的人员伤亡,系统任务不能完成4CE7II重大的大部分任务完不成2CE4III小的部分任务完不成CE2IV轻微的无影响评价点数故障或事故等级的关系表(三)
19、故障类型及影响分析通用表格1、 故障类型及影响分析调查表:系统:子系统:单元:部件:分析日期:分析人:主管人:审核人:存在危险因素分析:故障类型、事件描述:对系统、子系统造成影响:推断原因:2、 故障或事故等级评价表:系统:子系统:单元:部件:分析日期:分析人:主管人:审核人:故障类型或事件:初始等级评价:F1F2F3F4F5CE等级:增补削减措施:削减后等级:注:以上两表为岗位员工填写。3、 故障类型及影响分析汇总表序号活动过程危险因素危害事件触发原因影响及评价是否作FTA风险削减措施削减后等级F1F2F3F4F5CE等级已有增补(四) 优缺点故障类型及影响分析的优点是,方法较为简单,结果简
20、洁明了,适合对装置进行分析。其缺点是,系统划分不易掌握,如果分析层次太浅,结果就不详细;如果分析层次太深,则时间投入大。五、 事故树法(FTA)(一) 定义 事故树,就是从结果到原因描绘事故发生的有向逻辑树。这种树是一种逻辑分析过程,遵从逻辑学演绎分析原则(即从结果分析原因的分析原则),因而,相关原因事件之间用逻辑门连接,构成一个逻辑树图。(二) 事故树的分析步骤 事故树分析过程大致可分九个步骤,分析人员可根据需要和人力、物力条件选取其中几个步骤。1、 确定所分析的系统 确定分析系统即确定系统所包括的内容及其边界范围。事故树分析的对象必须是确定的一类系统,例如,如果分析的是冲床系统,则必须明确
21、是何种类型的冲床,开式的还是闭式的;大型的、中型的还是小型的;有无安全装置,何种类型的安全装置;是单人操作还是多人配合操作,等等。如果系统不明确,必然导致分析不明确,别人理解也困难。2、 熟悉所分析的系统熟悉系统指熟悉系统的整个情况,包括系统性能、运行情况、操作情况及各种重要参数等。必要时还要画出工艺流程图及布置图。这项工作是编制事故树的基础和依据。只有熟悉系统,才能作出切合实际的分析。3、 调查系统发生的事故指的是调查所分析系统过去和现在发生的事故,将来可能发生的事故。同时,调查本单位及外单位同类系统曾发生的所有事故。4、 确定事故树的顶上事件确定顶上事件,是指确定所要分析的对象事件。就某一
22、确定系统而言,可能会发生多种事故。要根据风险评价的结果,确定易于发生且后果严重的事故作为事故树分析的对象顶上事件。5、 调查与顶上事件有关的所有原因事件原因事件包括:机械设备的元件故障、原材料和能源的供应、半成品和工具等的缺陷;生产管理、指挥、操作上的失误与错误,环境不良等,可先通过调查表等方法由岗位员工调查。6、 事故树作图按照演绎分析的原则,从顶上事件起,一级一级往下分析各自的直接原因事件,根据彼此间的逻辑关系,用逻辑门连接上下层事件,直至所要求的分析深度,最后就形成一株倒置的逻辑树形图。然后,根据逻辑门表示的逻辑关系,检查树图作得是否正确,即检查树图是否符合逻辑分析原则。按照逻辑门的连接
23、状况,上一层事件是下一层事件的必然结果,下一层事件是上一层事件的充分条件。7、 事故树定性分析(1) 利用布尔代数化简事故树;(2) 求取事故树最小割集或最小径集;(3) 基本原因事件的结构重要度分析;(4) 定性分析结论。定性分析是事故树分析的核心内容,其目的是分析该事故的发生规律及特点,找出控制事故的可行方案,并从事故树结构上分析各基本事件的重要程度,以便按轻重缓急分别采取对策。8、 定量分析(1) 确定各基本事件的故障率或失误率,并计算其发生概率;(2) 求取顶上事件发生频率,并将计算结果与通过统计分;(3) 析得出的事故发生概率进行比较。如果两者不符,则必须重新考虑事故树图是否正确;(
24、4) 各基本事件的概率重要度分析和临界重要度分析。9、 安全性评价(风险评价) 根据损失率的大小评价该类事故的危险性。如果损失率(事故损失严重度与事故发生频率的乘积)超过允许的安全指标,则必须予以调整,使事故发生频率(或概率)降至预定值以下,这就要从定性和定量分析的结果中找出能够降低顶上事件概率的最佳方案。 原则上有这九个步骤,第15步是分析的准备阶段,也是分析的基础。这五个步骤都是传统安全管理工作的内容。从这个意义上讲,传统安全管理是安全系统工程的基础,而安全系统工程是传统安全管理的总结和提高。第6步作图是分析正确与否的关键。第7步定性分析是核心。第8步定量分析是分析的方向,即用数据表示安全
25、与否。第9步安全性评价是目的。(三) 事故树的符号及其意义 事故树是由各种事件符号利逻辑门组成的。事件符号是树的节点,逻辑门是表示相关节点之间逻辑连接关系的判别符号。下面介绍几种常用的基本符号。1、 事件符号(1) 矩形符号 矩形符号表示顶上事件或中间事件,也就是需要往下分析的事件,将事件扼要记人矩形方框内。必须注意,事故树分析是对具体系统作具体分析,所以,顶上事件一定要明确定义,不能笼统、含糊。例如,要把“着火爆炸”作为顶上事件分析就很笼统,人们不知道分析的是着火还是爆炸,是哪个部位的,以什么形式着火、爆炸,分析的结果也将是无的放矢。若以“油库着火”事故为顶上事件,在明确系统范围的情况下,就
26、可根据油库的特点进行着火分析,得出的分析结果对实际工作才会有较大的指导意义。(2) 圆形符号 它表示基本原因事件。即最基本的、不能再往下分析的事件,一般表示缺陷事件。如人的差错、设备等元件的故障和与事故发生有关的环境不良等。圆形符号内扼要记人事件内容。(3) 屋形符号 它表示正常事件,即系统在正常状态下发挥正常功能的事件。因为事故树分析是一种严密的逻辑分析。在某种情况下,没有正常事件的存在分析就缺乏逻辑的严密性,因此,也有人称其为激发事件。(4) 菱形符号 菱形符号有两种意义。其一表示省略事件,即没有必要详细分析或其原因尚不明确时,可用省略事件。其二表示二次事件,即不是本系统的事故原因事件,而
27、是来自系统之外的原因事件。例如,在分析室内着火时,室外的火源(能引起室内着火)就是二次事件。 四种事件符号中只有矩形符号是必须往下分析的事件,其余三种都是无需进一步往下分析的事件,故三者合称基本事件,或底事件。 四种事件符号内都必须填写事件,不能把管理上的状况和人的状态也列入其中,特别是基本事件,更不能把“人的不安全行为+物的不安全因素=事故”的公式硬搬进事故树中。例如,思想不重视、领导忽视安全、缺乏安全教育等等。否则,必然给常性、定量分析带来困难。另外,所有事件必须是具体事件,不得笼统、含糊,是什么事就写什么事。例如,不能用“违章操作”代替“未穿好工作服”,不能用“人的不安全行为”代替“手伸
28、进冲模内操作”。所以事故树分析是一种就事(件)论事(件)的分析方法。它与管理工作的联系则体现在分析结果和评价结论之中,它们必然涉及到各方面的责任,并提出各方面如何采取措施,才能防止事故发生或减少事故的发生。2、 逻辑门符号 逻辑门符号是表示相关事件逻辑关系的符号,它起着事件之间逻辑连接的作用。AB1B2(1) 与门 与门连接表示下面的输入事件B1、B2同时发生时输出事件A才发生的逻辑连接关系,两者缺一不可,表现为逻辑积的关系,即A= B1B2,亦可用A= B1·B2表示。在有若干输入事件时也是如此。例如,冲床因滑块误下行使操作工断指事故的发生,其直接原因事件为下列三个:(1)手在模内
29、;(2)滑块误下行;(3)安全装置没起作用。按照结果事件在上,直接原因事件在下的原则,用逻辑门把它们连接起来,就形成图1所示的与门结构。滑块误下行轧断手指手在模内滑块误下行安全装置没起作用图1因为只有下面的三个直接原因事件同时发生,才会有上面的结果事件发生,三者缺一不可,因此用与门连接上下层事件。造成上层结果事件的下层原因事件必须是直接原因事件,而不是间接原因事件。否则,会造成分析的混乱或漏掉重要的原因事件。与门连接上下层事件的情况很多,例如,“起重吊物坠落伤人”,是由于“吊物坠落”和“人处于吊物下方”两个直接原因事件造成的;“汽车撞人”事故,是由于“汽车行驶”和“人处于汽车行驶方向”造成的。
30、较简单的事件,如“阀门堵塞”,也是由于“阀门损坏”和“未及时更换、修理”造成的,这些都是与门结构。分析过程中应特别注意找出与门连接关系,以便有效地控制事故。+AB1B2(2) 或门 或门连接表示下面的输入事件B1、B2至少一个发生就可使上一层的输出事件A发生。表现为逻辑和的关系,即A= B1UB2,亦可用A= B1+ B2表示。在有若干输入事件时也是如此。例如,在用圆盘锯锯木料时,造成“手异常接近锯齿”的直接原因事件是:“异常前冲”、“清理时接近转动锯齿”和“直接用手推料加工”。这样,其逻辑连接关系如图2所示。手异常接近锯齿+异常前冲清理时接近转动锯齿直接用推料加工图2有时,或门连接关系还起罗
31、列输出事件形式的作用。例如,某系统的锅炉爆炸共有下列形式:正常运行压力下爆炸、超压爆炸、烧干锅突然加水爆炸。其逻辑连接就可采用或门,如图3所示。锅炉爆炸+常压爆炸超压爆炸烧干锅突然加水爆炸图3这三种爆炸形式实陈是三种不同爆炸机理的逻辑并列,便于分别进行详细分析。AB1B2a(3) 条件与门 这种连接关系表示输入事件B1、B2不仅同时发生,而且还必须满足条件a,才会有输出事件A发生,否则就不发生。其逻辑关系为:A= B1B2a,或写成A= B1·B2·a。a是指输出事件A发生的条件,而不是事件。它是逻辑上的一种修饰。例如,某系统发生低压触电死亡的直接原因事件是:“人体接触带电
32、体”、“保护失效”和“抢救不力”。但这些直接原因事件同时发生也并不一定导致死亡,而死亡最终取决于通过心脏的电流,与通电时间t的乘积It>50mAs(毫安秒),这一条件必须在条件与门的六边形符号内注明。其连接关系如图4所示。低压触电死亡人体接触带电体保护失效抢救不力It>50mAs图4+AB1B2a(4) 条件或门 这种连接关系表示,输入事件B1、B2至少一个发生,在满足条件a的情况下,输出事件A发生。其逻辑关系为A=(B1B2)a或写成A=(B1+B2)a。例如,“氧气瓶超压爆炸”的直接原因事件是“在阳光下曝晒”、“接近热源”和“与火源接触”。三者之中只要有一个直接原因事件发生都会
33、使氧气瓶超压,但并不一定爆炸,只有“瓶内压力超过钢瓶耐受压力”时才必然爆炸。因此,必须在或门连接的基础上,附加一个条件,并记在六边形符号内,这就是条件或门结构。其连接形式如图5所示。低压触电死亡+在阳光下曝晒接近热源与火源接触瓶内压力超过耐受力图5AaB(5) 限制门 这种连接关系表示当输人事件B发生时,如果满足条件a就有输出事件A发生,否则,就没有输出。这与上述几个门不同,输入事件只有一个,其逻辑关系为A=Ba,或写成A=Ba。例如,某工人“高处作业坠落死亡”的直接原因事件是“不慎坠落”,但能否造成死亡后噪,则取决于“坠落高度和地面状况”这种条件。因为只有一个输入事件,所以用限制门连接。其连
34、接关系如图6所示。高度和地面状况高处作业坠落死亡不慎坠落图6+AB1B2不同时发生时(6) 排斥或门 排斥或门表示下面的输人事件B1、B2只一个发生,上面的输出事件A就发生。输人事件B1、B2是彼此相互排斥的,不会同时发生。其逻辑关系仍为A=B1UB2,或A=B1+B2。例如,冲床断指事故的发生,有的是滑块正常下行时断指,有的是滑块误下行时断指,而这两种断指事件是不会同时发生的,因滑块不可能既正常下行,又误下行。对这种情况,排斥或门的连接方式如图7所示冲床断指+滑块正常下行时断指滑块误下行时断指不同时发生图7排斥或门在事故树定性分析时可按或门处理,而在定量分析时两者是有区别的,排斥或门可简化运
35、算过程。AB1B2B1先于B2(7) 顺序与门 顺序与门表示两个输入事件B1、B2,只有B1先于B2发生才会有输出事件A发生,顺序相反则不会有输出事件发生。这实际是条件概率事件,即仅当B1发生的情况下B2发生时A才发生的情况,其逻辑关系为A=B1B2B1或A=B1·B2B1。例如,有机溶剂与空气的“混合气体爆炸”的直接原因事件,是“混合气体浓度达到爆炸极限”和“现场有足够的引爆能量出现”。只有前者先于后者发生,才会产生爆炸,否则是不会产生的。因为能量是转瞬即逝的,待能量消失后再有超限的混合气体,就不会有爆炸发生。其顺序与门结构如图8所示。混合气体爆炸混合气体浓度达到爆炸极限现场有足够
36、的引爆能量出现B1先于B2图8r/nAB1B2Bn(8) 表决门表决门表示下面n个输入事件B1、B2、Bn中,至少有r个发生时输出事件才发生的逻辑连接关系。这种情况在电气电子行业发生较多,其他行业不常出现。例如,若某系统由三路供电,其中有两路保持正常,供电系统就能正常运行。若三路中任何两路出现故障,就会使系统停止运行。用23(三取二)表决门连接,其连接关系如图9所示。三取二表决门的逻辑关系为A=B1B2B1B3B2B3,或A=B1·B2+B1·B3+B2·B3。系统停止运行2/3A电路故障停电B电路故障停电C电路故障停电图93、 转移符号 转移符号的作用是表示部分
37、树的转入和转出。主要用在:当事故树规模很大,一张图纸不能绘出树的全部内容,需要在其他图纸上继续完成时;或者整个树中多处包含同样的部分树,为简化起见,以转入、转出符号标明之。常用的转移符号有两种。1)转入符号转入符号表示需要继续完成的部分树由此转入。2)转出符号转出符号表示这个部分树由此转出。(四) 事故树作图 事故树作图是一个严密的逻辑思维过程。根据以上介绍的事故树作图过程和事故树的符号,这里以检维修作业中“从脚手裂上坠落死亡”事故分析为例,说明事故树作图的全过程。 首先确定所分析系统是一般检维修作业脚手架和在脚手架上工作的人和物。不包括搭、拆脚手架工作,同时“从脚手架上坠落”也不包括脚手架倒
38、塌坠落。从脚手架上坠落是一般检维修高处作业发生较为频繁、后果严重的事故。因此,确定这种事故作为事故树顶上事件。在对施工现场、作业情况、机械设备、人员配备了解清楚后,在同类系统事故原因调查清楚的基础上,就可以按演绎分析的原则进行从结果到原因的分析。 顶上事件是“施工作业人员从脚手架上坠落死亡”,将其记入图纸的最上端(第一层)矩形符号内,死亡的直接原因事件是“从脚手架上坠落”和“安全带未起作用”,将其记入第二层矩形符号内。两者必须同时发生,且在一定条件下(坠落高度和受伤部位),才必然是导致死亡事故的发生,所以用“条件与门”将第一、二层事件连接起来,并在右侧的六边形符号内记上条件“坠落高度和受伤部位
39、”(如图10)。然后再以第二层事件作为结果事件,分别找出它们的所有直接原因事件,记在第三层的相应事件符号内。施工作业人员从脚手架上坠落死亡从脚手架上坠落安全带未起作用坠落高度和受伤部位图10 事故树第一、二层事件连接图根据逻辑关系用适当的逻辑门连接起来。第二层“从脚手架上坠落”有多种形式,如“撞破护栏坠落”,“从护栏上面坠落”,“踏破脚手板坠落”,“跃出护栏坠落”和“局部塌陷坠落”,把它们分别记在“从脚手架上坠落”的下方各矩形方框内。上下层事件之间刚符合或门使用方法,故用或门连接。如图11所示。从脚手架上坠落+ 撞破护栏坠落局部塌陷坠落从护栏上面坠落踏跛脚手板坠落跃出护栏坠落图11 事故树第二、三层事件连接图“安全带未起作用”的直接原因事件是“挂安全带错误或未挂安
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