后发性白内障形成机制及其防治PPT课件

1、1 后发性白内障后发性白内障 形成机制及其防治形成机制及其防治温州医学院眼视光系温州医学院眼视光系林林 叶叶 综述综述 王勤美王勤美 陈陈 蔚蔚 审校审校2白内障囊外摘除联合人工晶状体植入白内障囊外摘除联合人工晶状体植入, ,术后残留的晶状体上皮细胞在后囊的术后残留的晶状体上皮细胞在后囊的增殖、移行、纤维化生增殖、移行、纤维化生引起的后囊浑引起的后囊浑浊，严重影响手术效果，妨碍术后视浊，严重影响手术效果，妨碍术后视力提高。力提高。其发生率因患者其发生率因患者年龄，手术方式，人年龄，手术方式，人工晶状体材料、类型，随访时间及后工晶状体材料、类型，随访时间及后囊混浊诊断标准囊混浊诊断标准不同而不同

2、。不同而不同。3一后囊混浊的形成机制一后囊混浊的形成机制残留的晶状体上皮细胞与后囊混浊残留的晶状体上皮细胞与后囊混浊炎症反应与后囊混浊炎症反应与后囊混浊4后囊混浊后囊混浊不是不是后后囊本身的混浊，囊本身的混浊，而是而是残留的晶状残留的晶状体上皮细胞体上皮细胞移行移行至后囊上而形成至后囊上而形成的膜状混浊物。的膜状混浊物。5NagamotoNagamoto等等移行两个途径：移行两个途径：1 1，通过，通过赤道部赤道部向后囊移行。向后囊移行。2 2，由，由前囊前囊直接向后囊移行。直接向后囊移行。6临床形态临床形态：（1 1）形成上皮细胞株）形成上皮细胞株 （ElschnigElschnig珍珠样小

3、体）珍珠样小体）（2 2）上皮细胞化生形成纤维膜）上皮细胞化生形成纤维膜（3 3）混合型）混合型7fibrosis capsula posterior8opacides de capsula posterior9 年龄年龄越越小小的病人，其晶状的病人，其晶状体上皮细胞的体上皮细胞的活性活性较成人较成人高高，具有更强的增生能力，因此在具有更强的增生能力，因此在儿童患者中，后囊混浊发生更儿童患者中，后囊混浊发生更早，术后几乎每个患儿都发生。早，术后几乎每个患儿都发生。10手术创伤、人手术创伤、人工晶状体的植工晶状体的植入等入等破坏血破坏血- -房房水屏障水屏障血浆中的炎血浆中的炎症细胞、红症细胞、

4、红细胞、纤维细胞、纤维蛋白原、蛋白原、抗抗体体等进入房等进入房水中水中房水循环：巨噬细房水循环：巨噬细胞、纤维细胞、来胞、纤维细胞、来源于虹膜或睫状体源于虹膜或睫状体的色素上皮细胞的色素上皮细胞沉积沉积人工晶状体或人工晶状体或周围组织表面周围组织表面分泌分泌多种活性因子：多种活性因子：EGFEGF（表皮生长（表皮生长因子）因子）,TGF-,TGF-（转化生长因子（转化生长因子-）促进晶体促进晶体上皮细胞上皮细胞的增殖及的增殖及纤维化生纤维化生人工晶体及人工晶体及残留的晶状残留的晶状体皮质体皮质抗原抗原抗原抗体复合物抗原抗体复合物纤维蛋白凝固系纤维蛋白凝固系统、补体系统统、补体系统激活激活启动启

5、动纤维蛋白原纤维蛋白原增殖的晶增殖的晶状体上皮状体上皮细胞细胞分泌分泌IL-1IL-1（白细（白细胞介素胞介素- -1 1）,PGE2,PGE2( (前列腺素前列腺素E2)E2)等等加速血加速血- -房水屏障房水屏障的破坏，的破坏，形成恶性形成恶性循环循环转变转变纤维蛋白纤维蛋白沉沉积积人工晶状人工晶状体表面和体表面和后囊上后囊上后囊后囊混浊混浊细胞增殖和收缩细胞增殖和收缩的支架，促进单的支架，促进单核细胞和粒性白核细胞和粒性白细胞的活化细胞的活化11二后囊混浊的防治二后囊混浊的防治激光激光人工晶体人工晶体手术操作手术操作 药物药物12最常用最常用Nd:YAGNd:YAG激光囊膜切开。（取激光

6、囊膜切开。（取决于病人的矫正视力及裂隙灯检查决于病人的矫正视力及裂隙灯检查所见）所见）治疗标准治疗标准：裂隙灯下后囊可见明显：裂隙灯下后囊可见明显混浊，且引起不能矫正的视力下降混浊，且引起不能矫正的视力下降或引起注视方式的改变。或引起注视方式的改变。13Posterior Posterior capsule capsule opacificationopacificationNd:YAG laser Nd:YAG laser posterior posterior capsulotomy to capsulotomy to open the open the posterior posteri

7、or capsule.capsule.14260Capsulotomia YAG laser capsulotomy15特点特点危险性低，费用高，严重的并发症危险性低，费用高，严重的并发症（激光能量损伤人工晶体，人工晶体（激光能量损伤人工晶体，人工晶体偏位，眼压升高，以及因短波刺激葡偏位，眼压升高，以及因短波刺激葡萄膜、损伤前部玻璃体及激光术后囊萄膜、损伤前部玻璃体及激光术后囊膜碎片残留眼内等因素而诱发黄斑囊膜碎片残留眼内等因素而诱发黄斑囊样水肿、视网膜脱离等。）样水肿、视网膜脱离等。）16多方面影响：多方面影响：1.1.机械地阻碍晶状体上皮细胞在后囊的增生；机械地阻碍晶状体上皮细胞在后囊的增

8、生；2.2.人工晶体视区边缘能阻碍囊膜赤道部珍珠人工晶体视区边缘能阻碍囊膜赤道部珍珠样小体的形成；样小体的形成；3.3.抑制前后囊边缘接触引起的环行混浊。抑制前后囊边缘接触引起的环行混浊。 （不同材料、不同类型的人工晶体对后囊（不同材料、不同类型的人工晶体对后囊混浊形成的影响不尽相同。）混浊形成的影响不尽相同。）17 Assia Assia等等在囊袋内植入在囊袋内植入亲水性、可扩张并亲水性、可扩张并完全填充囊袋的人工晶体完全填充囊袋的人工晶体( (FSLSFSLS) )，能使人工晶体与囊袋紧密接触，能使人工晶体与囊袋紧密接触，既保持人工晶体的中心位置，又既保持人工晶体的中心位置，又减少后囊混浊

9、的发生。减少后囊混浊的发生。18NishiNishi等等丙烯酸酯人工晶体之所以能较好丙烯酸酯人工晶体之所以能较好预防后囊混浊的发生，主要是其预防后囊混浊的发生，主要是其形状设计使其有形状设计使其有垂直不连续的边垂直不连续的边缘缘，有，有向后凸的视区及呈垂直角向后凸的视区及呈垂直角度的袢度的袢，因此对晶状体上皮细胞，因此对晶状体上皮细胞能起有效的接触抑制作用。能起有效的接触抑制作用。19The Sensar AR-40 (above left) and the square-edge design of the OptiEdge. Besides a square edge, overlap o

10、f the anterior capsule is also important.The sloping side design and rounded anterior edge in this design serve to improve optical performance.2021 人工晶体的人工晶体的制造材料制造材料：生：生物相容性好，不易纤维化等。物相容性好，不易纤维化等。22 人们尝人们尝试试囊膜抛光囊膜抛光，单纯吸出单纯吸出，热凝热凝等，以等，以减少后囊混减少后囊混浊的发生。浊的发生。23超声乳化吸除术超声乳化吸除术优点：优点：1.1.切口稳定，手术引起的散光小，切口稳定，

11、手术引起的散光小，术后炎症反应术后炎症反应轻轻等。等。2.2.使用隧道切口有利于术中维持较深的前房，防使用隧道切口有利于术中维持较深的前房，防止术中虹膜嵌顿、脱出，止术中虹膜嵌顿、脱出，减少术后炎症反应减少术后炎症反应。3.3.术中连续环形撕囊（术中连续环形撕囊（CCCCCC）可以使术者进行囊）可以使术者进行囊袋内超声乳化术，袋内超声乳化术，减少对虹膜的损伤减少对虹膜的损伤。4.4.由于整个囊袋没有片状结构，因此能使由于整个囊袋没有片状结构，因此能使人工晶人工晶体固定于囊袋内体固定于囊袋内。5.5.进行连续环形撕囊后的囊空边缘完整，有利于进行连续环形撕囊后的囊空边缘完整，有利于进行充分的水分离

12、，后者使进行充分的水分离，后者使皮质及晶状体上皮细皮质及晶状体上皮细胞的清除更彻底胞的清除更彻底。24近年来，许多医生在进行白内障手术近年来，许多医生在进行白内障手术的同时进行了的同时进行了后囊切开或撕开后囊切开或撕开，但术，但术后几年，这些患眼仍发生了后发障。后几年，这些患眼仍发生了后发障。因此认为因此认为前部玻璃体前部玻璃体对后发障的形成对后发障的形成有一定作用。只有有一定作用。只有后囊切开或撕开联后囊切开或撕开联合前部玻璃体切除合前部玻璃体切除才能有效预防后发才能有效预防后发障的形成，保持视轴清亮。据观察，障的形成，保持视轴清亮。据观察，该项手术后炎症反应轻微。该项手术后炎症反应轻微。2

13、54. 4. 药物药物抗炎药抗炎药抑制细胞增殖的药物抑制细胞增殖的药物抑制纤维素生成的药物抑制纤维素生成的药物抑制细胞粘附的药物抑制细胞粘附的药物免疫抗毒素免疫抗毒素基因治疗基因治疗26 非甾体激素抗炎药非甾体激素抗炎药 糖皮质激素糖皮质激素抑制术后炎症反应和促进抑制术后炎症反应和促进血血房水屏障的恢复房水屏障的恢复271.1.非甾体激素抗炎药非甾体激素抗炎药抑制组抑制组织中炎性介质的释放织中炎性介质的释放减少花减少花生四烯酸的产生生四烯酸的产生降低前列腺降低前列腺素的浓度。素的浓度。282.2.糖皮质激素糖皮质激素抑制炎症介质的合成和释放，抑制炎症介质的合成和释放，抑制巨噬细胞对抗原吞噬和修

14、饰，抑制巨噬细胞对抗原吞噬和修饰，抑制巨噬细胞的分裂和增殖。抑制巨噬细胞的分裂和增殖。29基本原理基本原理：抑制晶状体上皮细胞的快速有：抑制晶状体上皮细胞的快速有丝分裂，而避免对非有丝分裂细胞的毒性丝分裂，而避免对非有丝分裂细胞的毒性作用。作用。药物药物：5 5氟尿嘧啶（氟尿嘧啶（5-FU5-FU）、丝裂霉素）、丝裂霉素C(MMC)C(MMC)，阿霉素，秋水仙碱，顺铂，阿霉素，秋水仙碱，顺铂(DDP)(DDP)，道诺霉素等。因此类药物有一定道诺霉素等。因此类药物有一定眼内毒性眼内毒性，临床应用受到一定限制。临床应用受到一定限制。30肝素肝素组织型纤维蛋白溶酶组织型纤维蛋白溶酶原激活剂原激活剂(

15、 (t-PA)t-PA)311.1.肝素肝素抑制凝血过程抑制凝血过程抑制术后纤维蛋白形成抑制术后纤维蛋白形成基础研究基础研究：肝素作用于细胞生长周：肝素作用于细胞生长周期的期的G1G1、S S、M M期。期。322.2.组织型纤维蛋白溶酶原激活剂组织型纤维蛋白溶酶原激活剂t-PAt-PAt-PAt-PA纤溶酶原纤溶酶原复合物复合物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶激活激活纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物增加增加活性活性33作用机制：作用机制：阻断晶状体上皮细阻断晶状体上皮细胞与后囊的粘附作用，从而抑胞与后囊的粘附作用，从而抑制后囊混浊的发生。制后囊混浊的发生。代表药物：代表药物：ED

16、TAEDTA依地酸，依地酸，LCM-LCM-19101910等。等。34 随着细胞分子生物学的发展，随着细胞分子生物学的发展，细胞因细胞因子子在调控晶状体上皮细胞增殖中的作用逐在调控晶状体上皮细胞增殖中的作用逐渐被认识。渐被认识。FGFFGF、EGFEGF、PDGFPDGF等均可促进晶等均可促进晶状体上皮细胞在体外的生长状体上皮细胞在体外的生长，TGF-TGF-抑制抑制细胞的增殖，但促进胶原的合成。细胞的增殖，但促进胶原的合成。 阻断增殖性生长因子与受体的结合或阻断增殖性生长因子与受体的结合或阻断结合后的效应阻断结合后的效应方能阻止晶状体上皮细方能阻止晶状体上皮细胞的增殖。胞的增殖。35 具有

17、具有细胞选择性的晶状体上皮细胞选择性的晶状体上皮细胞膜单克隆抗体细胞膜单克隆抗体，可仅识别晶状，可仅识别晶状体上皮细胞，而很少与眼部其它组体上皮细胞，而很少与眼部其它组织细胞发生反应，单克隆抗体再织细胞发生反应，单克隆抗体再与与药物结合药物结合，特异性地作用于晶状体，特异性地作用于晶状体上皮细胞，是免疫抗毒素发展的又上皮细胞，是免疫抗毒素发展的又一条新思路。一条新思路。36 随着基因治疗研究的逐渐深随着基因治疗研究的逐渐深入，其涉及的范围越来越广入，其涉及的范围越来越广泛，后囊混浊的基因治疗也泛，后囊混浊的基因治疗也逐步展开。逐步展开。 37 后囊混浊的形成是一个相当复杂的后囊混浊的形成是一个相当复杂的机体损伤的修复反应，为各种因素综合机体损伤的修复反应，为各种因素综合作用的结果，晶状体上皮细胞的残留及作用的结果，晶状体上皮细胞的残留及其在各种细胞因子的调控下增殖、移行、其在各种细胞因子的调控下增殖、移行、化生以及其代谢产生的各种因子和细胞化生以及其代谢产生的各种因子和细胞外基质在后囊混浊的发生过程中均起着外基质在后囊混浊的发生过程中均起着重要作用。重要作用。3