慢性交感激活与CKD长期降压治疗02

1、慢性交感激活与慢性交感激活与CKD高血压长期治疗高血压长期治疗慢性交感激活与慢性交感激活与CKDCKD 高血压长期治疗高血压长期治疗是否跟如下机制相关：例如交感神经活性增加，内皮缩血是否跟如下机制相关：例如交感神经活性增加，内皮缩血管肽增加，内皮舒张血管物质减少，以及动脉结构的改变，管肽增加，内皮舒张血管物质减少，以及动脉结构的改变，肾脏局部缺血以及睡眠呼吸暂停综合征。肾脏局部缺血以及睡眠呼吸暂停综合征。Kidney Int. 2006 Mar;69(6):967-73. 肾实质性高血压肾实质性高血压: 为什么如此难治？为什么如此难治？Hypertension 5;541.1983高血压高血压

2、肾病患者肾病患者的去甲肾上腺素水平较高的去甲肾上腺素水平较高图标图标 2 对照组，非高血压患者组，高血压肾病患者组主要临床对照组，非高血压患者组，高血压肾病患者组主要临床 调查结果调查结果患者资料患者资料年龄年龄 (yrs)体重体重(kg)身高身高(cm)收缩压收缩压 (mm Hg)舒张压舒张压 (mm Hg)平均血压平均血压 (mm Hg)心率心率 (bpm)血清肌酐血清肌酐(mg/dl)血钠血钠(mEq/liter)血钾血钾(mEq/liter)血浆肾素活性血浆肾素活性(ng/ml/hr)血浆醛固酮血浆醛固酮(ng/dl)血浆去甲肾上腺素血浆去甲肾上腺素(pg/ml)血浆肾上腺素血浆肾上腺

3、素(pg/ml)血容量血容量(% of normal)24小时尿钠排泄量小时尿钠排泄量(mEq/day)高血压家族史高血压家族史(no. of cases)对照组对照组 (n=20)31.52.359.1 2.6163.0 2.0121.8 3.175.0 2.590.0 2.566 1.61.0 0.05142.2 0.64.1 0.11.2 0.29.0 1.2182.4 19.267.4 12.3103.6 2.399 12 非高血压非高血压患者组患者组(n=25)34.8 1.258.7 1.6163.2 1.5123.9 1.675.6 1.791.5 1.469 1.01.1 0.

4、05142.4 0.44.1 0.11.6 0.210.4 1.0181.4 16.162.7 8.5105.4 3.885 610/25高血压患者组高血压患者组 (n=25)39.2 2.960.5 3.0164.8 2.8152.6 6.1*102.6 3.3*119.7 3.9*72 2.01.26 0.1143.8 0.74.1 0.12.3 0.415.6 2.6334.5 24.3*99.5 16.6110.3 6.087 95/11J Am Soc Nephrol 14:3239-3244, 2003 慢性肾脏病，慢性肾脏病， 2 2型糖尿病型糖尿病，高血压伴糖尿病，高血压伴糖尿

5、病 患者的交感神经活性比较患者的交感神经活性比较Circulation. 2003;108:3097-3101 P0.05P0.001P0.01P0.001交感神经活性交感神经活性 (Bursts /100beats )肌肉交感神经活性 (bursts /min )血浆肾素活性 (fmol/l/sec )细胞外液溶积 (毫升/公斤 LBM )1000260 280 300 320 340 360260 280 300 320 340 360细胞外液溶积 (毫升/公斤 LBM )454030252015105EHT=原发性高血压DM2=II型糖尿病NT=非高血压者多囊肾伴高血压患者的交感神经活性

6、较高多囊肾伴高血压患者的交感神经活性较高Hypertension. 2004;44:847-852平均动脉压平均动脉压 (mmHg )13012011010090807060肌肉交感神经活性肌肉交感神经活性 ( (bursts /min ) )3530252015105多囊肾伴高血压多囊肾伴高血压 多囊肾不伴高血压多囊肾不伴高血压对照组对照组多囊肾伴高血压多囊肾伴高血压 多囊肾不伴高血压多囊肾不伴高血压对照组对照组P0.05P0.01P0.001交感神经活性交感神经活性 (bursts/100 次心跳次心跳 ) P0.05P0.01P0.001交感神经活性交感神经活性(impulses /10

7、0 heart beats ) 代谢综合征患者中的交感神经激活严重程度代谢综合征患者中的交感神经激活严重程度和胰岛素抵抗之间的关系和胰岛素抵抗之间的关系0 0404080801201200 010102020303040405050胰岛素胰岛素 (mU/ml )交感神经活性交感神经活性 (impulses /100 heart beats)MS-EHT r=0.50 p=0.01原发性高血压伴不同代谢综合征MS+EHT=EHT= 原发性高血压循环儿茶酚胺浓度升高循环儿茶酚胺浓度升高功能性缺氧功能性缺氧心脏工作心脏工作心肌耗氧心肌耗氧 膜通透性改变膜通透性改变 Mg2; PO43 Ca2+ ；

8、Na+细胞内容物流出细胞内容物流出代谢改变代谢改变脂解; 脂肪酸封存脂肪酸封存 ATP水解水解氧化应激解偶联氧化应激解偶联冠脉痉挛冠脉痉挛心律失常心律失常心肌缺血心肌缺血心肌坏死心肌坏死细胞内钙超载细胞内钙超载 Na+-Ca2+交换交换 Ca2+泵泵心肌坏死心肌坏死 氧化应激氧化应激自由基自由基胺色素胺色素儿茶酚胺的心脏毒性作用儿茶酚胺的心脏毒性作用心血管神经功能调节心血管神经功能调节舌咽神经交感激活的分类交感激活的分类 快速交感神经激活：血压自身调节快速交感神经激活：血压自身调节钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加静脉静脉受受体兴奋体兴奋静脉静脉张力张力增加增加回心血量回心血量增加增加心脏心

9、脏受受体兴奋体兴奋心输出量增加心输出量增加小动脉小动脉受体兴奋受体兴奋血管收缩血管收缩外周阻力增加外周阻力增加血压升高血压升高肾素肾素AII醛固酮醛固酮心搏出量心搏出量心率心率慢性交感神经系统激活的危害慢性交感神经系统激活的危害慢性交感激活才是心血管事件的重要起因慢性交感激活才是心血管事件的重要起因慢性交感激活在心血管事件链中的影响慢性交感激活在心血管事件链中的影响American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010交感神经系统激活发展原发性高血压+交感神经系统激活交感神经系统激活交感神经系统激活无并

10、发症的高血压末梢器官损坏伴有并发症的高血压和心脑血管事件+增压增压 减压减压 增压作用增压作用 增强增强减压作用减压作用 减弱减弱血压无变化血压无变化 血压升高血压升高 交感激活交感激活 交感活性增强血管扩张血管扩张 血管扩张减弱正常个体正常个体 胰岛素胰岛素肥胖与高血压肥胖与高血压 胰岛素胰岛素CHF激活激活B-AR增加心肌耗增加心肌耗氧促进心肌氧促进心肌重塑加重心重塑加重心肌损伤肌损伤NA NA 释放增释放增加加交感激活交感激活慢性交感激活对心肌的毒性慢性交感激活对心肌的毒性慢性交感激活对血压变异的影响慢性交感激活对血压变异的影响血压改变血压改变 血管紧张素血管紧张素IIII+其他体液因子

11、其他体液因子？一氧化当一氧化当NO+内部平滑肌纤维内部平滑肌纤维机械因素机械因素+？+温度温度/ /季节的影响季节的影响+神经因子神经因子-+行为行为中枢神经中枢神经感受性反射感受性反射注：影响人血压变化的因素有：神经、体液、血管、外力、环境等。与其他因素比起来，神注：影响人血压变化的因素有：神经、体液、血管、外力、环境等。与其他因素比起来，神经调节因素占主导地位。经调节因素占主导地位。 - 抑制作用抑制作用 +兴奋作用兴奋作用 ？作用机制不清楚？作用机制不清楚不同高血压人群的交感活性不同高血压人群的交感活性American Journal of Hypertension, advance o

12、nline publication 22 July 2010C=诊所EHT=原发性高血压MAP=平均动脉血压MSNA=肌肉交感神经活性A=门诊 NT=非高血压者MHT=隐匿性高血压WCHT=白大衣高血压*P0.01吸烟与慢性交感神经激活吸烟与慢性交感神经激活Blood Pressure. 2010; 19: 152155p0.01高血压患非者吸烟组交感神经活性（交感神经活性（bursts/min)05101520253035404550高血压患者吸烟组钠盐摄取对高血压患者交感的影响钠盐摄取对高血压患者交感的影响Hypertension 1982;4;208-22500.751.50比率比率L

13、BNPNE1041010410非高血压者非高血压者高血压患者高血压患者 meq Na+ 24 24小时小时其他系统对交感活性的影响其他系统对交感活性的影响American Journal of Hypertension, advance online publication 22 July 2010血管紧张素II肾素-血管紧张素-醛固酮系统+一氧化氮（NO)+-交感神经活性交感神经活性+胰岛素胰岛素抵抗感受反射和化学反射以上的机制表明：反射和非反射机制激活高血压患者交感神经。需要注意的是，除NO外的因素均可使交感神经兴奋。 药物药物肾素肾素氨氯地平氨氯地平长效硝苯地平长效硝苯地平去甲肾上腺素M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8P=0.0006去甲肾上腺素（去甲肾上腺素（pg/ml)050100150200250300350400p=0.0093肾素（肾素（pg/ml)长效硝苯地平显著抑制心率增加，并改善动脉硬化长效硝苯地平显著抑制心率增加，并改善动脉硬化脉搏波传导速度（PWV）是评价大动脉僵硬度的指标M Fukuda et al. Hypertens Res. 2009 May;32(5):392-8P=0.0472两组药物对心功能参数的