PCI术前知情同意书

1、经皮冠脉介入治疗术前病员家属或组织知情同意记录 术前主要诊断： 拟执行手术名称： 患者手术中和手术后可能出现下列并发症、危险性和意外情况，发生率平均 （%-20%），但有时不可避免。 1. 麻醉剂及相关并发症（发生率 %）：麻醉剂过敏，严重可导致过敏性休克，危及生命。 2. 血管相关并发症（发生率 %-14%）：局部穿刺部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤或 动静脉瘘形成等（发生率约 %-5%），特殊情况下如使用抗凝药物、大尺寸鞘管、主动脉 球囊反搏等情况时可达 10%以上；血管内血栓形成或脱落，并导致重要脏器栓塞（如肺 栓塞、肾栓塞、脑栓塞等） ；经桡动脉或肱动脉入路手术时可能出现动脉痉挛（发生

2、率 约 11%）、血管穿孔或闭塞；可能因血管严重狭窄、扭曲、或闭塞等原因无法完成手术 操作（发生率 4%-9%），必要时需改为穿刺股动脉等血管； 出血、血肿（发生率约 1%-3%） 可能导致腕管综合征；术后桡动脉瘤形成或桡动脉闭塞（发生率 1%-3%）。 3. 造影剂相关并发症（发生率约 %）：造影剂过敏，甚至过敏性休克（发生率约 %），造 影剂肾病（发生率 %）、肾功能不全需血液透析，严重者可危及生命（发生率约 %）。 4. 神经相关并发症：穿刺时损伤肘正中神经、股神经等神经，可能导致同侧肢体麻木、 萎缩、运动障碍。 5. 冠状动脉并发症： 各种原因引起的冠脉痉挛 （发生率约 %）、夹层、撕

3、裂（发生率约 %）、 无复流及慢血流现象（发生率 1-5%）或急性冠脉血栓形成（发生率约 %）、闭塞（发生 率约%），导致严重心肌缺血、 心肌梗塞（发生率约 %）或出现冠脉穿孔导致心包填塞 （发 生率约 1%），可能需心包穿刺引流，必要时外科手术切开处理（发生率约 %），甚至死亡 （发生率约）。 6. 术中 / 术后心、脑血管意外事件发生率： 术中可能出现急性肺水肿， 心衰（发生率约 %）；姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 病案号： 选择手术入路：股动脉 桡动脉 其他 是否使用血管缝合器： 是 否 心肌梗死（发生率1-2%）:包括急性Q波心梗和急性非Q波心梗；脑血管事件（包括 TIA 和

4、脑卒中）（发生率约）；下肢静脉血栓形成并血栓脱落导致急性肺栓塞、室速、室 颤、或严重房室传导阻滞、心跳骤停等恶性心律失常（发生率约 %）；直接 PCI 时心脏 破裂（发生率约 %）；术后由于抗栓药物诱发的出血（发生率约 17%），严重者（如脑出 血、消化道出血等，发生率约 3-5%）可致残或致死；因患者个体化差异对抗栓药物不 敏感可导致冠脉内血栓形成（发生率约） ，可能造成心梗或猝死。死亡：各种原因引起 的死亡（发生率约 %），手术相关死亡（发生率约 %）。 7. 手术器械相关并发症：导引导丝和导管在推送过程中损伤血管内膜出现夹层、血栓、 血管闭塞甚至穿孔，腹膜后出血、血肿，可能危及生命，严重

5、时需输血并接受外科手 术，甚至导致出血性休克，死亡（发生率） 。导管、球囊、导丝可能出现打折、打结、 折断导致损坏或支架脱载（发生率 %），严重时需要外科手术处理。 8. 血管缝合器相关并发症（发生率约） ：缝合部位出血、血肿、感染、假性动脉瘤、动 静脉瘘形成，缝合器打折、折断、缝合失败，严重者可能需要外科手术（发生率约 %）。 9. 各种原因导致导丝、球囊或支架无法推送到位以至手术失败，必要时需急诊冠脉搭 桥手术（发生率约 1-2%）。 10. 冠脉成形术后由于冠脉内损伤过度修复造成再狭窄， 单纯球囊扩张 40-50%，金属裸 支架再狭窄发生率 10-40%，药物支架发生率 7-12%。 11. 在手术过程中发生不可预见的情况下， 患者授权医生可以采取必要的附加操作或变 更手术方案等紧急处置措施。 12. 由于个体差异等原因引起的难以预料的并发症。 13