急诊头晕的病因分层特点分析

1、神经研究：急诊头晕的病因分层特点分析头晕为常见的脑功能障碍，主要表现为头重脚轻、头晕、头胀等，若伴有运动觉与空间位置觉的错觉，则称为 眩晕 ， 广义的头晕包括眩晕在内，也是门急诊极为常见的主诉之一。因其可能的致病因素较多，混杂因素较多，加之急诊头晕多起病急骤，更易发生误诊：一方面， 许多中青年头晕被常冠以“脑供血不足”或“颈性眩晕”诊断；另一方面，不少良性发作性位置性眩晕（ benignparoxysmal positional vertigo , BPPV的老年患者却被经验性诊断为“椎 -基底动脉供血不足”。分析原因，主要是对BPPV、 精神因素及 偏头痛性眩晕等较为常见的头晕病因重视不够，

2、特别是对急诊头晕病因的年龄与性别构成情况及临床特征缺乏认识。目前， 国内尚缺乏针对急诊头晕的大样本研究，且急诊头晕的病因构成特点也有别于门诊，故本研究从性别及年龄两个角度对急诊头晕的病因进行了分层研究，以提高急诊头晕的诊断效率。对象与方法一、对象选择 2011 年 11 月至 2012 年 10 月期间在北京朝阳医院京西院区急诊就诊的1857 例头晕为主诉的患者，男886 例（47.7），女971 例（52.3），年龄：15-92 岁；其中，< 18 岁 9 例（0.5%） , 18-44 岁 303例（16.3%） , 45-59岁 429例 （ 23.1 ）， 60-74 岁 634

3、例 （ 34.1 ）， 75-92 岁以上 482例 （ 26.0），平均年龄（66± 13）岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。二、方法1 . 登记及相关检查：采用填写调查登记表（针对头晕常见的原因预先设计，内容包括：年龄、性别、血压、诱发因素、症状表现、持续时间、病程及伴随症状，与活动及体位关系、缓解期表现、缺血性卒中危险因素、合并的相关疾病和家族史， 以及内科与神经系统查体阳性体征）的方式， 对就诊于我院急诊的头晕患者进行登记，所有患者均进行Dix-Hallpike 体位诱发试验。前庭功能检查在急诊多无法完成，故对于疑似前庭功能障碍的患者主要由耳鼻喉科医生来协助诊断；

4、而对于疑似后循环缺血（posterior circulation ischemia , PCI）或急性脑血管疾病患者均行头颅计算机断层扫描（ computerized tomography,CT） 、核磁共振（magnetic resonance imaging , MRI）检查。2 .诊断标准：头晕、PCI与BPPV勺诊断参照相关标准，据病史、临床症候及辅助检查结果进行诊断（必要时请神经内科或耳鼻喉科大夫协助诊治）， 针对不同病因予以相应治疗（如：BPPVS者进行手法复位），并随访观察疗效以验证诊断， 另外， 仍有部分头晕患者的临床与实验室检查结果不典型，病因尚不能明确。最后，对所有患者头晕

5、的病因进行统计学分析。三、统计学处理对1857例头晕患者进行性别、年龄分层，采用SPSS18.0软件包对所有数据进行统计学分析：对于头晕常见病因的性别分层中的构成比的两两比较，符合四格表，对于理论频数均> 5的采用Pearson Chi-Sqrare检验；如果理论数T< 5 但T> 1,并且n>40,用连续性校正的检验；如果有理论数T< 1或n<40, 则用Fisher ' s检验，P< 0.05认为差异有统计学意义。结果一、急诊头晕常见病因分析对 1857 例急诊头晕的病因进行分层分析，按占总人数的构成比由高到低依次为：BPPV88 例（31

6、.7%）、高血压 446例 （24.0%）、PCI380例（20.5%）、精神因素130例（ 7.0）、 偏头痛性眩晕102例（ 5.5）、 不明病因头晕42例 （ 2.3）、 药物性头晕（低血压、体位性低血压、低血糖等）41 例 （ 2.2）、梅尼埃病37例（ 2.0）、 热卡摄入不足所致的低血糖26例（ 1.4）、 心源性21 例 （占 1.1 ， 其中， 心律失常19例、 心肌梗死2例） 、 贫血 13例 （ 0.7） 、突发性耳聋9例 （ 0.5 ）、 颈性头晕9 例 （ 0.5）、 前庭神经元炎7 例 （ 0.4）、一氧化碳中毒6例（ 0.3）。二、急诊头晕常见病因的年龄分层情况对1

7、857例患者急诊头晕的病因进行年龄分层（表 1） , <59岁头晕患者排在 首位的病因均为BPPV而60-74岁以高血压性头晕最为常见，而 PCI为75-92 岁急诊头晕的首要病因。各个年龄段头晕的病因构成有其自身特点，病因构成居前三位分别为：< 18岁患者由高至低依次为BPPV的、偏头痛性眩晕2例、不 明原因1例，18-44岁患者依次为BPPV偏头痛性眩晕、精神因素；45-59岁依 次为BPPV高血压、偏头痛性眩晕；60-74岁依次为高血压、PCI、BPPV 75-92 岁依次为PCI、高血压、BPPV因BPPV高血压、PCI、颈性眩晕、精神因素、药物性、偏头痛、梅尼埃病 等 原

8、因急诊就诊的数量，均有随年龄而增长的趋势；其中，偏头痛与梅尼埃病在60 岁以后较为少见，75 岁以上均无与此相关性头晕出现。三、急诊头晕常见病因的性别分层情况BPPV、高血压、精神因素、偏头痛、PCI的性别构成比差异均有统计学意义， 均P<0.05 ,其中，BPPV偏头痛及精神因素所致的头晕以女性多见，而高血压、PCI 相关性头晕以男性多见。其他常见病因，如心源性、贫血、突发性耳聋等差异均无统计学意义，均P> 0.05 （表2）。Him* 0网；PU陋彳叫求弊，锥睥*嘀<附(>00002(22.2a1落1 即 51 5 17( 5. A >5, 1 T)022(7

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12、)： 为头沉、头重脚轻及头脑不清晰感；(2)失衡(disequiliblium ):为不稳感，或行走不稳；(3)晕厥前状态(presyncope)：头晕，多伴眼前发黑、心慌等； (4)眩晕(vertigo ):患者主观感觉自身或外界物体呈旋转、直线、倾斜或升 降等运动，其实质是一种运动性错觉。前三者主要见于PCI、高血压、低血糖、心律失常、体位性低血压等，而眩晕则主要与前庭器官或其相关中枢与通路的病 损有关，如BPPV梅尼埃病等。尽管，急诊头晕的病因构成较为复杂，但多数 病因有其年龄、性别好发特点，有必要对急诊头晕的病因构成进行性别与年龄分 层分析，以提高对急诊头晕的诊疗效率。与国外研究结果相

13、似，本研究中，急诊头晕的首要病因为BPPV约占总数的1/3,这一比例在国外部分研究中更高，为 45%-54%,高血压头晕、PCI、精神 因素与偏头痛性眩晕紧随其后；而传统意义上诊断较多的 颈性眩晕及梅尼埃病在 急诊并不常见，分析其原因，既往一些以头位改变，特别是转颈后出现的发作性 眩晕，多被诊断为颈性眩晕，实则为 BPPV手法复位后临床症状可明显缓解； 另外，临床中合并耳鸣的中老年眩晕患者，也容易被误诊为梅尼埃病，其中，BPPV 患者也不在少数。本研究表明，不同年龄阶段头晕的主要病因分布均有其自身特点，<59岁头晕的首要病因均为BPPV而60-74岁与75-92岁则主要以高血压、PCI最

14、为多见， 当然BPPVft然是仅次于二者的重要病因。另外，偏头痛性眩晕与精神因素也是 青中年急诊头晕病因的重要构成，且极容易误诊与漏诊；梅尼埃病在18-59岁年龄段相对较为多见，该病与偏头痛性眩晕均随着年龄的增长，其所占构成比逐渐降低，且在本研究中仅见于74 岁以下患者；与此同时，高血压与PCI 也随年龄增大而逐渐成为急诊头晕的主要原因，特别是 60-74 与 75-92 岁急诊患者中，高血压与 PCI 已成为急诊头晕病因构成的首要因素（构成比较为接近）。因此，对于急诊头晕患者病因的筛查，除了要考虑病史、症候及辅助检查结果等，不同疾病的年龄好发因素也是重要的参考依据。除了年龄，性别也是影响头晕

15、病因构成的重要因素之一，本研究结果显示，BPPV、 偏头痛及精神因素以女性患者更为多见，而 PCI 相关性头晕则以男性多见。因此，对于年轻女性头晕患者要注意考虑 BPPV偏头痛及精神因素的可能性，而老年男性患者应注重神经科查体，注意识别视物成双、饮水呛咳等PCI 定位体征，及时处置。BPPV作为急诊头晕的首要原因，既往临床中往往被忽视，而容易误诊。研究发现，其临床具有显著特点：（1） 好发于中老年女性，同时也是青年眩晕 的首要病因；（2） 眩晕往往由头位改变诱发，如：转颈、低头或夜间翻身时，故易与颈性眩晕相混淆；（3）持续时间多为数秒-数分钟，以10s左右更为多见，部分患者因眩晕显著，其眩晕的

16、位置诱发性及间歇性并不明显，持续时间较长，在老年患者，则常被诊断为“脑供血不足”或PCI；（4）本研究发现，多数BPPV在典型的 发作性眩晕之后或间歇期可有持续性“头沉”、 “不清醒感”， 也是本病鉴别诊断的重要特点；（5）临床诊断多不需借助头颅CT等影像学手段，凭借典型的发作特点及Dix-Hallpike 体位诱发试验即可确诊，国内尚普遍存在过度依赖影像学的情况，国外也有19%的BPPV亍不必要的头颅CT检查。应注意的 是，尽管，老年急诊头晕的病因以 PCI最常见，但BPP也较为多见，部分患者 行走不稳，易与PCI 混淆。偏头痛性眩晕， 发病机制与偏头痛相同，往往伴有畏光、畏声，部分患者还可

17、伴有搏动性头痛或闪光等视觉先兆，睡眠后好转，抗偏头痛药物有效，既往文献中还被称作前庭偏头痛等，还有部分良性复发性眩晕也被认为是该病。本研究显示，该病以中青年女性多见，在45 岁以下急诊头晕病因占第2 位，占 1857例的 5.5，国内也有报道为8.4。该病多反复出现，临床中易误诊，特别是对于偏头痛的等位征，在鉴别诊断中，偏头痛病史的问诊较为关键。精神因素 在头晕的病因诊断中易被忽视，本研究结果显示，以女性较多见， 在18-44 岁的急诊病因构成比中居第3 位，而在45-59 岁随病因混杂因素增多，其构成比下降，但仍占7.0，国内也有报道为13.0。值得注意的是，头晕与抑郁等情感障碍相互影响，

18、一方面， 精神因素为头晕患者的重要病因之一；另一方面，老年头晕常合并抑郁（10.3）与焦虑（66.7），需要同步治疗。因此，对于头晕患者，尤其是老年女性，应注意精神因素的识别与治疗。将本研究中头晕的主要病因按四种分类进行分析：（1）眩晕最为多见，其中首要病因为BPPV对于中青年，还要注意梅尼埃病、偏头痛性眩晕诊断，前者多伴耳鸣及听力下降，后者多符合偏头痛发病特点；而老年人则需与PCI 鉴别，PCI 多伴有视物成双等后循环系统局灶性体征，持续时间较长，数小时-数天；颈性眩晕与前庭神经元炎则相对少见；（2）而以头昏为主要表现的多见于：高血压、精神源性头晕、贫血；其中，高血压性头晕，45 岁以上急诊

19、头晕中明显增多，症状轻重与血压波动相关；另外，BPPV勺后期或不典型发作也常表现为头沉、不清晰感，手法复位后好转；（3）失衡、行走不稳主要见于PCI 与程度较重的BPPV?眩晕患者，前者往往还伴有其他神经科局灶性定位体征；（4）晕厥前状态主要见于心源性等因素所致的头晕，往往伴有血压下降、面色苍白，不难鉴别。对于头晕的急诊鉴别，除需掌握各种病因的临床特征，还应注意不同年龄阶段及性别的主要病因构成特点：（ 1） 对于 45 岁以下人群的头晕，要首先考虑BPPV或偏头痛性眩晕或精神源性头晕，特别是头位改变诱发的反复发作性眩晕，且以前者可能性大，其构成比超过半数；（2）对于45-59 岁人群的头晕，以

20、BPPV、高血压、偏头痛多见，通过询问病史、查体可鉴别；（ 3）对于60 岁以上老年人的头晕，则以高血压、PCI及BPPV；见，因PCI的后果较严重，应结合病史与查体仔细甄别；（ 4） 偏头痛与梅尼埃病在60 岁以后非常少见，诊断应慎重；（ 5）BPPV、 偏头痛及精神源性头晕以女性多见。结合急诊头晕的年龄与性别分层构成特点，将有助于快速寻找病因，提高诊断效率。中华医学杂志2014 年 6 月第 94 卷第 21 期作者： 首都医科大学附属朝阳医院京西院区急诊科（乔文颖曾红 刘禹赓 王虹虹 刘波） 神经内科（贾伟华李长青）耳鼻喉科（谭静）海军总医院神经内科（刘建国）周子芳从血瘀风证论治老年眩晕

21、的经验家父周子芳, 幼承庭训, 家学渊源, 业医五十余载, 勤于实践, 学验俱丰。对祖国医学瘀血学说 , 独具见解, 尤其擅长从血瘀风证论治老年眩晕, 现将其经验整理如下:1 病因病机老年眩晕, 中风之兆也。人及高年, 肝肾亏虚, 肾水不足, 水不涵木, 肝阳偏亢, 肝风内动, 是高年眩晕的病理基础, 因此前人有“无虚不作眩”、“诸风掉眩 , 皆属于肝”之说。家父认为, 肝肾亏虚, 脉络瘀阻, 肝风内动, 是引发高年眩晕之因, 故倡“无瘀不作眩”。他指出 : 血瘀具有两重性, 既是病理产物, 又是致病因素。不仅寒凝气滞、饮食劳倦可以致瘀,七情六欲、内生五邪亦可以致瘀。而且既生之瘀, 又可深藏匿

22、伏, 干扰脏腑功能活动, 改变脏腑脉络的物质结构, 变果为因, 罹生它病。血瘀风证, 便是以血瘀为因, 肝风为果, 瘀血阻滞于内 , 而血瘀肝风并见的病证。高年眩晕以血瘀风证见诸于临床者, 屡见不鲜。年高之体, 多肝肾亏虚, 肾水不足, 虚火旺盛, 灼津耗血, 血稠成瘀, 引动肝风; 或肾阳不足,命火式微，阳虚寒生，血液凝滞，萌动肝风，以致眩晕。素问生气通天论曰 ：“阳气者， 大怒则形气绝, 而血菀于上, 使人薄厥。” 肝体阴而用阳, 藏血 , 主怒 , 职司疏泄。如暴怒伤肝,气机逆乱, 血气上冲, 溢于脑海, 阻滞经络, 萌动肝风, 致使昏厥、抽搐 , 乃致醒后出现言语蹇涩口眼歪斜、偏瘫枯萎

23、等。证治类裁认为: “ 风依于木, 木郁则化风, 为眩、为晕、为舌麻、为耳鸣、为疼、为痹、为类中, 皆肝风内动也。”气郁及血 , 血瘀化风, 风盛则摇。“木郁则化风”一语中的 , 揭示了血瘀风证的实质。明医杂著强调, 血瘀是形成中风的重要病因,“ 所以古人论中风偏枯麻木, 酸痛不举诸症, 以血虚、死血、痰饮而言” , 死血亦即瘀血。由此可见 , 血瘀生风, 是对“无虚不作眩”、“无痰不作眩”的补充和发展 , 是对老年眩晕进而导致中风病机演变的真知灼见。家父认为, 血瘀风证, 其本在肝肾, 其因为瘀, 其标为瘀血肝风互见。 临床可见高血压、高脂血症、脑动脉硬化、高血压脑病、帕金森氏病、脑梗塞等心

24、脑血管神经性病变。其头痛、头晕、昏眩欲仆，头目昏花，四肢麻木不仁或不用、抽搐、肢颤肉胸、舌麻舌颤等风动之候，无不以血瘀为潜在的病理基础。现代医学认为, 这些症状的出现, 原因多为微循环障碍、毛细血管变细、血流速度和血流状态改变。这为血瘀风证的病因病机提供了科学的诠释。2 辨证论治家父强调, 辨证论治是祖国医学的精髓。血瘀生风为临床常见的风证。由于血瘀风证多为风象显露于外, 瘀阻盘根错节于内, 故而临床上仅见其风, 不究其瘀, 见风熄风, 忽略其根, 治疗罔效。 只有抓住主症, 旁及兼证, 明察秋毫, 全面分析, 才能求得辨证的真谛。血瘀风证的辨证关键有三条: 一是 辨面目 : 凡肝风之证而见颜

25、面红赤或晦暗, 赤丝纹理显现, 或目有红丝, 或白睛充血者, 为血瘀生风; 二是 察舌质 : 凡肝风之证而见舌质紫暗, 或有紫气, 舌下静脉充盈青紫 , 或舌有瘀斑瘀点者, 为血瘀生风; 三是 审脉象 : 弦脉为肝脏的主脉, 瘀证脉应涩滞, 而反呈弦象 , 必是血瘀风证。脉得血濡则富有弹性, 应指和缓柔软, 脉为瘀血所阻, 失却濡润, 必应指弦劲。家父认为: “ 治风先治血, 血行风自灭 ”为治血瘀风证的准绳。补血凉血固属治血 , 活血散血亦属治血。故治疗血瘀风证应本着“息风先活血”的原则 , 息风不忘祛瘀, 活血兼以息风,活血化瘀, 平肝息风。风因瘀生, 故治血瘀生风, 用药宜动而不宜静,

26、动则血行瘀散, 静则血滞瘀生。瘀血内生, 留连滞恋, 化生肝风, 丹参、赤芍、川芎、归尾、牛膝、红花、益母草、茺蔚子、水蛭等祛瘀之品, 能入血分而荡涤垢滞。散瘀活血, 血行瘀散, 则肝风鸱张之势可挫。治血瘀生风, 用药宜凉不宜温, 凉则瘀散热平, 温则火上添薪。风为阳邪, 血瘀生风, 每每瘀从火化 , 而致瘀、热、风三位一体, 交相搏击, 可用 槐花、丹皮、小蓟、牛膝、虎杖、丹参、赤芍、 旱莲草等祛瘀之品。 既能凉血清肝, 以利肝风平息, 又能活血散瘀, 以推陈出新, 当引为血瘀风证首选之列。治血瘀生风, 活血勿忘息风, 而 息风之治又应以凉肝、滋肝、镇肝为宜。羚羊角、丹皮、龟板、鳖甲、牡蛎、

27、生地、白芍、女贞子、玄参、阿胶、淡菜等滋肝 ; 石决明、代赭石、紫贝齿、磁石、龙骨、龙齿等镇肝 , 都应酌情选用, 相伍为方。3 病案举例仇某 , 男 ,50 岁 , 教师。患者平素有偏头痛病史。3 天前因酗酒致剧烈头痛, 伴喷射性呕吐, 继而神志昏迷。眼底检查见视神经乳头水肿, 视网膜出血, 经腰穿检查确诊为蛛网膜下腔出血。经用止血剂、降低颅内压和缓解动脉痉挛等方法治疗, 病情稳定。病至第9 天 , 延请中医会诊。刻诊 : 患者神识时清时昧, 表情淡漠, 烦躁不安, 头痛如掣, 颈项强硬, 手足时有抽搐, 舌质紫暗,脉象弦缓。此系血瘀风证。证因酗酒伤肝, 血溢络外, 髓海瘀滞, 引动肝风。治

28、宜活血息风。拟方 : 生牡蛎、怀牛膝各20g, 土鳖虫、天麻、槐花各10g, 炙鳖甲、石决明、丹参、红花各15g,川苜、赤芍各12g,甘草5g。服药5齐L头痛大减，手足抽搐少有发生，大便秘结，舌苔厚 腻，余症依然。前方去红花、甘草 ，加葛根、制大黄各 15g。连服15齐IJ,仅见头目眩晕，头痛 时作 , 步履不稳, 神疲健忘。嘱其服脑得生、复方丹参片, 以善后。1内经对眩晕病的认识眩晕是目眩与头晕的总称。目眩 即眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕即感觉自身或外界景物旋转，站立不稳。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。眩晕病是临床常见病，但一些患者反复难愈，实属疑难之症。内经 是我国现存最早的医学专著

29、，其中对眩晕病的病因、病机和治疗有了丰富的认识。其中重视外邪致病以及津血耗伤引起眩晕的致病因素，认为 髓海不足、上焦气虚、气血逆乱是形成眩晕的病机，治疗有原则，有具体治法，在针刺治疗眩晕中有着丰富的论述，并记载了四乌鲫骨一藁茹二物丸治疗血枯眩晕。指导着后世医家的认识。“眩”字在内经多篇中出现，其中素问见于玉机真脏论、刺热、腹中论、长刺节论、标本病传论、气交变大论、五常政大论、六元正纪大论、 本病论、至真要大论；灵枢见于五邪、寒热病、厥论、口问、海论、五乱、病传、卫气、大惑论。内容涉及眩晕病的病因、病位、临床表现、病机、治疗，现总结于下。1 病因1; 1外邪 可见于风邪、湿邪如灵枢五邪：“ 邪在

30、肾，则骨痛阴痹，阴痹者，按 如不得，腹胀腰痛，大便难，肩背颈项痛，时眩。，邪在心，则病心痛善悲，时眩仆。指出外邪在心、肾可出现阵发性眩晕，但未能确定具体病邪性质，与素问至真要大论 相参见：”太阴司天，湿淫所胜，则沉阴旦布，雨变枯槁；丑未岁也。附肿骨痛阴痹。阴痹 者按之不得，腰脊头项痛，时眩，大便难，阴气不用，饥不欲食，咳唾则有血，心如悬，病本于肾。太溪绝，死不治。”在肾之邪应为湿邪。亦有风邪为患，如灵枢?厥论：”风痹淫病不可已者，足如履冰，时如汤入腹中，胀胫淫泺，烦心头痛，时欧时惋，眩以汗出，久则目眩，悲以喜恐，短气不乐，不出3年死。”灵枢大惑论曰；“邪中于项，因逢其身之虚. 入于脑则脑转，脑

31、转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”认为外风入脑导致眩晕。1; 2 热病气血上壅如灵枢热病：“热病七八日，脉口动喘而眩者，急刺之，汗且自出，浅刺手指间。”素问?刺热：”热病先眩，胃热胸胁满，刺足少阴少阳太阳之脉。”指出眩晕可发生在热病前、及热病发病后，并指出了相应的针灸治疗方法。1; 3登高而眩如灵枢大惑论：“余尝登于清冷之台，中阶而顾，匍匐而前，则惑。安心定气，久而不解，独转独眩。”1； 4 脱血 如素问?腹中论：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭，出清液，先唾血，四肢清，目眩，时时前后血，病名为何？何以得之？岐伯曰：病名曰血枯，此得之少时有所大脱血，若醉以入房中气竭肝伤，故使月事衰

32、少不来也。”精血同源，乙癸同源，血海荣于髓海，血海不足，髓海亦不足，故致眩。1； 5 运气所致素问?气交变大论：“岁木太过，风气流行，脾土受邪。民病飧泄食减，体重烦冤，肠鸣腹支满。上应岁星。甚则忽忽善怒，眩冒巅疾。”素问五常政大论“发生之纪，是谓启陈，土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。其化生，其气美，其政散，其令条舒，其动掉眩巅疾。” 素问六元正纪大论“太阳、太角、太阴、壬辰、壬戌，其运风，其化鸣紊启拆，其变振拉摧拨，其病眩掉目瞑。”“木郁之发，太虚埃错，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵

33、仆。”强调了木郁，即风邪在发病中的作用。2 病机2; 1髓海不足灵枢海论：“髓海有余者，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，腑酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”指出髓海不足可导致眩晕症状，并伴有耳鸣、腰膝酸软，视物不清，倦怠嗜卧的症状。2; 2 上虚 灵枢卫气：“下虚则厥，下盛则热痛；上虚则眩，上盛则热痛。”2; 3气血逆乱 如灵枢五乱：“清气在阴，浊气在阳，谷气顺脉，卫气逆行，清浊相干乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”3 治疗3; 1气乱于头灵枢卫气“实者绝而止之，虚者引而起之。故气在头者，止之于脑。”灵枢五乱：”气在于头，取之天柱、大杼，不知，取之足太阳荥输。”3; 2 邪在肾之阴痹 灵枢

34、五邪：”取之涌泉、昆仑，视有血者尽取之。”3; 3热病 灵枢热病：”汗若出急，刺手小指外侧前谷之穴，浅而取之；汗不出，可深刺之。3； 4五脏热病灵枢刺热篇：“刺足少阴少阳太阳之脉。”3; 5灵枢寒热病：“暴挛痫眩，足不任地，取天柱。”3; 6血枯 素问腹中论：“以四乌鲫骨一藁茹二物并合之，丸以雀卵，大如小豆，以五丸为后饭，饮以鲍鱼汁。”3; 7运气胜复致眩素问至真要大论：“治诸胜复，寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者软之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之。”3; 8 邪在心 灵枢五邪“视有余不足而调之其输也。”综上所述眩晕病机即以内经 中三条病机总

35、结概括足矣。即 “上气不足”、 “髓海空虚”、“气血逆乱”。1.1.1 8. 1上气不足灵枢 口问篇说；“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”这里的“上气”即清阳之气。素问阴阳应象大论云： “故清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”故清阳为上窍脑之充养之物，清阳升于上，则下气足而脑得养，清阳不足于上，则上气不足而脑窍失荣以致眩晕。清阳不足于上可由清阳本虚、或清阳上升受阻两种情况所致，如脾胃虚弱，饮食失节之气血生化不足属于前者；邪犯少阳、痰浊中阻、谷瘅之食热中阻、风寒、瘀血

36、阻窍等属于后者。本型或虚或实，当详加辨别。1.1.2 髓海空虚灵枢决气曰：“肾主骨，而骨髓上通于脑”。脑为髓所充，在阳为清阳所养，在阴为髓所充，髓海空虚则脑转耳鸣。如仁斋直指方云；“淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气逆奔而上，此眩晕出于气虚也，宜益气补肾汤。”肾精不足，髓海失养之眩晕。本型为纯虚之证。1.1.3 气血逆乱气为清，血为浊，气行脉外积于胸中，血行脉中，积于血海，藏之于肝。肝血不藏则血苑于上，血为浊气，浊气扰于上，则头眩不止，即“诸风掉眩，皆属于肝”之意也。热病气机上壅，肝火上炎、肝气郁结、肝阳上亢所致眩晕即气血逆乱之眩晕。眩晕之症虽千变万化，而其机则三也。执简而驭繁，诸般病因均可赅

37、括其中，遵之则临证时可有清晰之思路。丹溪之“无痰不作眩 ”及景岳之“无虚不作眩 ”之争亦可明矣。前者重于因，而后者强调病机，是疾病不同的认识层面，均有其合理之处。2略谈眩晕病的辨证论治中医书上所说的”眩晕”, 是两种症状组合而成的一个病, 在 证治汇补：“眩者 , 言视物皆黑 ; 晕者 , 言视物皆转, 二者兼有, 方日眩晕”。 古书上又称为”眩冒”, 尤在径 : “水饮之邪 , 上乘清阳之位, 则为眩冒。冒者, 昏冒而神不清, 如有物冒之也; 眩者 , 目眩转而乍见玄黑也。” 中医书里所记载的眩晕病, 其现象和耳源性眩晕又称 内耳眩晕病, 旧译成美尼尔氏病比较相近, 请看下引的一些叙述即可明

38、隙。“脑转耳鸣，胫痿眩冒，目无所见，懈怠安卧"。“耳鸣眩转，目不识人”。以上均见内经。“有眩晕之甚 , 抬头则屋转眼生黑花, 常见有物飞动, 或见一物为两”。张路玉引戴复庵语。“晕时眼不能开, 开则所见之物, 非斜即倒”。、高鼓峰己任编。“其状目暗耳鸣, 如立舟车之上, 起则欲倒”。 李惺庵 证治汇补。 “支饮眩冒症 , 其剧者 ,昏昏摇摇, 如居暗室, 如坐舟中, 如步雾里, 如升空中, 居屋床褥, 回转如走, 虽膜目敛神, 复然”。类聚方广义。从这些记载来看, 把眩晕作为一个病来看待而症状比较重的, 大都是指内耳眩晕病。眩晕病多以内在因素为主, 主要的有关脏腑, 有脾、肝、肾等,

39、 起病之因, 多为痰水, 以及风、火、气等等。 然脾与水湿痰饮, 不可分割, 肝与风火气痰关系较多, 肾与痰水有关, 又多属虚症。现根据脏腑 , 参合病因, 略举几个类型及其临症处理, 供参考。第一种类型概说 : 脾经对于运水、行水、制水、作制伏解, 不作制造解。的功能减弱了甚至失职了, 因而聚下了痰水, “水饮之邪 , 上乘清阳之位, 则为眩冒”。尤在径语。古代认为”脾为生痰之源”。如果 “痰挟虚火上冲头目 , 湿痰滞于上, 邪正相煽, 故忽然眼生黑花, 所谓无痰不作眩也” 。朱丹溪 “湿饮不行 , 痰起于脾, 其症头重眼花, 脑转眩冒, 倦怠嗜卧”。 张景岳 “有中土虚衰 , 下逆之光,

40、上浮巅顶, 发则眩仆呕吐, 而五心烦热”。 高鼓峰己任编 “中气不运 ,水停心下, 扰乱于上, 头目眩晕”。李惺庵证治汇补。根据以上的一些论据, 治疗就应当运脾、行水、化湿、除痰、止呕、和中、清头目、定眩晕等。现举常用一法如下。运脾行水除痰清上法主治 : 眩晕。来势甚重, 呕吐痰涎, 自觉头重身重, 舌苔白滑, 脉或沉或滑, 显痰湿内停之象。症属脾失健运, 水饮上犯, 湿痰停中, 胃失冲和。治宜运脾行水, 除痰清上, 以李东垣半夏天麻白术汤 , 参合程钟龄的加减使用法。处方如下:制半夏三钱明天麻三钱白术三钱泽泻四钱苍术一钱五分茯苓三钱橘皮三钱、六曲三钱、生姜两片、荷叶蒂五枚煎服法 : 水煎缓缓

41、服, 亦可分为数次服。加减法 : 亦可加麦芽用, 若眩晕呕吐, 吐后出冷汗, 手足发凉者, 生姜可改干姜, 果有需要, 尚可加少量的人参用。若呕吐己止, 体虚或病期稍久者, 可加党参、黄芪用。又, 东垣原方尚有黄柏 , 乃针对个别病情而用, 若有需要, 亦可酌加。简化使用法:泽泻三钱、白术三钱、荷叶蒂五枚同煎代茶饮。按： 半夏天麻白术汤, 是从治眩晕的主方泽泻汤 、 泽泻、 白术 , 五与二之比。经过若干变化,发展而成, 其中尚包括止呕吐的小半夏加茯苓汤、半夏、生姜、茯苓。、除痰的二陈汤、橘皮、半夏、茯苓等。以及治眩晕的天麻、和中的六曲等, 据我不成熟的看法, 止呕除眩是治现象 , 运水利水,

42、 才是治其本质, 所以类聚方广义里说: ” 支饮眩冒症, 非泽泻汤不能治” ,是有卓见的, 换句话说, 也就是治耳源性眩晕, 不能忘记运水行水和利水。现将治眩晕的几味重点药物, 分述如下:泽泻 : 为利水药。本草经已谓其” 消水” 。 日华诸家本草谓其” 主头眩、耳虚鸣” 。张元素谓其”去旧水”。李时珍谓其”渗湿热”, 又说 : ”脾胃有湿热 , 则头重而目昏耳鸣,泽泻渗去其湿, 则热亦随去而清气上行, 故泽泻有治头眩, 聪明耳目之功”。白术: 为健脾燥湿药。名医别录谓其”主风眩头痛、消痰水”。内经泽术糜衔散中已将泽泻与白术配伍使用。他如茯苓散、茯苓泽泻汤中均是泽术同用。天麻: 为息风药。治眩

43、晕、头痛、惊痫、湿痹。引循案: 由于药源不多, 常发现有伪品。鉴别真伪的方法, 请参广东新中医1973 年第 3 期。及陕西新医药1975 年第 5 期 51 叶 ,西安市药品检验所写的中药天麻及其伪品的鉴定一文。第二种类型概说 : 胆腑失和, 痰与火上扰, 如高鼓峰说: ” 肝胆风火, 则目眩而头晕也 ”、 己任编。,等治疗就应当和胆、清火、除痰、止眩晕。举常用一法如下:和胆除痰安中法主治 : 眩晕、口苦、咽干、目动、呕吐痰涎、虚烦惊悸、不眠、眠亦不实、不耐安卧。脉弦细而数, 或显滑象。舌赤 , 有粘黄苔。症属胆腑失和, 痰热上少毛, 中宫欠宁。治宜和胆除痰安中 , 以 温胆汤 加减治之。制

44、半夏三钱橘皮三钱茯苓四钱益元散三钱、布包。 竹茹四钱、最好要用姜汁炒的。枳实二钱 荷蒂五枚黄秫米四钱灯心三分亦可加天麻同用。若呕逆不止, 可加代赭石用。若小便少, 可加泽泻同用。若服后仍然虚烦不眠 , 可加枣仁、知母再服。引循案 : 方中之 益元散 为滑石、甘草、朱砂三物同制成。按 : 上法与此法, 有共同之处, 但亦有区别, 两方均以二陈汤为主体, 均着眼于痰, 但有温与清 , 懒于动作与虚烦不眠不耐安卧, 水气重与痰浊重, 责在于脾与责在于胆之不同, 若能掌握分寸运用, 即能达到顶期的效果。第三种类型概说 : 肝经风火, 如”木、肝。郁之发 , 甚则耳鸣眩转, 目不识人” “诸风掉眩 ,

45、皆属于肝”。以上均内经。”无痰不作眩 , 虽有风者, 亦必有痰”。、朱丹溪。”风火生涎 , 则痰起于肝”。、张景岳。根据以上的原因而产生的一系列症状 , 就应当用平肝、息风等法, 举常用一法如下 :平肝息风宁静法主治 : 眩晕、头痛、动作则晕与痛加剧、感情激动、易怒、面赤如醉、对声光敏感、恶心。脉弦 , 舌质红 , 边紫赤 , 苔多白薄或粘。症属肝阳挟痰, 上扰清空之所。治宜平肝息风, 化痰宁静。处方如下:明天麻三钱双钩藤三钱、后下。白蒺藜三钱菊花三钱青龙齿三钱石决明三钱茯神三钱 竹茹四钱荷叶蒂五枚煎服法: 同上。加减法: 亦可加羚羊角适量同用。小便黄而少者, 当加泽泻、灯心。第四种类型:概说

46、 : ”肾阴不足 , 三阳之焰, 震耀于当前, 故阴虚之人, 常若眩晕, 目中忽见火如星炮, 胸腑必多痰 , 晕时眼不能开, 开则所见之物, 非斜即倒”。、高鼓峰己任编。”水泛则痰起于肾”、张景岳。对于这一类型 ，应当益肾、补虚、行水、除痰。举常用一法于下：益肾补虚止眩晕法:主治：眩晕，听力减退，目花，腌中漾漾，如在舟中，精神不振，体疲乏力，腰膝痿软，懒于动作。 脉细无力, 舌质淡红, 苔薄白。 症属 肾阴不足, 水气与痰浊上泛。 治宜益肾补阴, 行水除痰,以六味地黄汤加减治之。处方如下, 此型其势不重, 但较持久, 须多服数付, 方能得效。大熟地三钱泽泻三钱茯苓三钱山萸肉三钱山药三钱女贞子三

47、钱桑堪子三钱荷蒂五枚 牛膝三钱煎服法 : 同前。加减法 : 若目花 , 可加菊花、枸杞, 若腰部不利、溲少, 可加白术, 如有必要, 尚可选加首乌、石斛、丹皮等。亦可简化使用, 改服六味地黄丸、二至丸等。引循案: 二至丸为女贞子、旱莲草所合成, 也有再加桑葚子的。后记耳源性眩晕, 显症种种不一, 上举四法, 是个人接触较多的类型和常用的方剂, 并非仅此四法。再则, 中医书中记载的眩晕, 所包甚广, 也不全是耳源性眩晕。以上所举的第1 法与耳源性眩晕符合之处较多。2 法当亦有部份为耳源性眩晕。3 法则耳源性眩晕与高血压所兼见之眩晕 , 当兼而有之。4 法虽亦包括耳源性眩晕在内, 但所包甚广, 若

48、干原因的眩晕, 均可有这类表现。中医治病, 有同病异治、异病同治等方法, 主要是辨证论治, 根据理、法、方、药, 作出适当的处理。可是, 法有定而方药无定, 倘遇缺药, 变通使用之药品甚多, 若能熟练掌握, 即不至临时掣肘。又, 中医之学湿甚多, 各有特点, 丰富多彩, 上举四法, 仅属全豹之一斑。他如通阳运水之苓桂术甘汤、 茯苓泽泻汤。所谓泻”东方实”的 龙胆泻肝汤, 补气而兼补血的补中益气汤 都是一些备参的方剂, 前人之方法经验正多, 可广为参考, 以丰富我们对疾病作斗争的办法。古代有些记载，如”上虚则眩，上盛则热痛“。"髓海、脑。不足，则脑转耳呜，胫痿眩冒”、以上均内经。等,

49、因而有入把它绝对化起来看, 认为眩晕病完全是虚症, 其实据个人不成热的体会, 往往是虚实相间, 有因实而病者, 如第三种类型; 有因虚而病者, 如第四种类型; 有虚实相参者, 如第一第二类型。、尚可再区分为实中有虚、虚中有实。再则还可从发病过程来区分, 此病发作之初, 往往须从实治, 病后调理, 往往须从虚治, 必须掌握病人情况, 根据时间与阶段, 具体问题, 具体分析, 不可绝对, 不能笼统, 博采众方, 辨证论治, 即能得到比较满意的效果。引循案 : 尚有治眩晕的药物备选已见于陕西新医药1976 年第 2 期 23 页 , 请参看 ,此处恕不重复。3耳源性眩晕疾病诊治新进展眩晕是临床上的常

50、见多发病之一，病因复杂，发病机制不清，且可由多学科、多系统疾病引起，易导致误诊误治，是临床研究的热点领域之一。耳源性眩晕疾病占眩晕疾病的70%左右。常见的耳源性眩晕疾病包括良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positionalvertigo ， BPPV) 、 梅尼埃病和 前庭神经炎。 这 3 种疾病的诊断与治疗一直是眩晕疾病研究领域的热点，近年来取得了许多新进展。2014 年 5 月 2528 日，第 28 届国际 Barany 协会眩晕专题会议在阿根廷成功举办，笔者有幸参加了此次国际眩晕诊治领域最高水平的会议， 对常见耳源性眩晕疾病诊治领域的新进展进行了追踪和了解

51、，现总结如下。 1 BPPV诊治进展BPPV是临床最常见的外周性前庭眩晕疾病，也是眩晕诊治领域研究的热点之一。近年来，国内外相继发布关于 BPPV的诊治指南。2007年，我国中华医学会发表了"BPPV诊断依据及疗效评估”相关诊疗指南， 2008 年美国耳鼻咽喉头颈外科学会(The American Academy ofOtolarngology Head and Neck Surgery , AAO 发表了 BPPV 的诊断指南。两个指南均对BPPV勺诊治原则进行了规范，但又有所不同。美国指南对涉及BPPV勺检查、诊断及治疗等诸多方面进行了不同级别的推荐，并提出不常规进行影像学检查，

52、不推荐行听力学检查，不建议应用前庭抑制剂，不推荐耳石复位后进行体位限制。以上方面值得我们在临床工作中借鉴。目前BPPM临床研究已从传统的诊断与治疗方法、疗效观察等研究向纵深方向发展。难 治性BPPV不典型BPPVM BPPVM位后残余症状的研究成为热点。1.1 难治性 BPPV难治性BPPV指BPP侬生后经过3个月治疗仍然反复发作者。难治性BPPV勺病因不明，总结分析可能有以下原因：继发性BPPV如继发于外伤、梅尼埃病、前庭神经炎等。水平半规管BPPV的背地性眼震类型。多个半规管受累。耳石复位过程中耳石移位。对 难治性BPPV患者应对双侧每个半规管进行仔细评价，建议使用眼震电图来帮助记录并分析

53、眼震。 此外对 前庭功能的评价是必要的，以了解是否存在前庭病变。最近有研究报道利用三维快速平衡稳态成像序列MRI成像技术，可以显示难治性BPPV半规管结构中的狭窄或充盈缺损部位，提示难治性 BPPVW能与半规管结构的异常或畸形有关。1.2 不典型 BPPV在临床实践中可遇到此类患者，有典型的BPPV病史和症状描述，进行 变位试验时却诱发不出典型白眼震。Tirelli等证实不典型BPPV1者的存在，其诊断和治疗与典型BPPV1者无显著差别。Haynes 等提出主观性BPPV( subjective benign paroxysmal positionalvertigo,S-BPPV )的概念。Balatsouras 等对S-BPPV进行了全面阐述。S-BPPV临床表现为 患者出现与头位变化相关的旋转性眩晕，医生进行变位试验检查未出现相关眼震，手法复位治疗有效，但对于其病因及机制一直存在争议。有学者认为是粘附在半规管壶腹或漂浮在管内的耳石非常小