检验申请表5页

1、检验申请表第1页 共2页 样品信息检品名称批号/编号检品数量有效期至检品商品名英文名生产国家/产地批数规格剂型/型号包装规格包装材料动物/细胞/菌种/毒种另需填写以下信息动物品种动物品系动物年龄动物等级编号/批号菌号/代次样品来源样品状态环境设施检验需填写以下信息 实验动物环境设施检验 医疗器械环境设施检验环境设施名称环境设施面积环境设施功能环境条件分类 饲养动物种类申请检验信息检验目的检验项目（认可项目）检验依据其他事项注册检验申请人 受理号/申请编号监督检验被抽样单位属性 生产 经营 医疗机构进口检验注册证号批件号报验总量金额（币种）合同号口岸通关局收货单位委托检验类别 涉案委托 实验室认

2、证 其他合同检验中检院技术服务 合同编号：标化中心技术服务 合同编号：报告书发送生产单位 委托/供样单位 被抽样单位 发送形式 自取 邮寄其他：所附资料 （公章） 第2页 共2页 单位信息生产单位 （必填）单位及部门地址邮编联系人手机固定电话 传真委托/供样单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话 传真被抽样单位单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真付款单位 （必填）单位及部门地址邮编联系人手机固定电话传真送样人签字送检日期备注（公章）检验任务的合同评审检验科室意见 （检验时限 工作日） 签字： 日期： 主管业务处意见 签字： 日期： 收检办公室意见 签字： 日期： 检验科室存档 “检验申请

3、表”填写说明本表适用于申请人(单位)向中国食品药品检定研究院提出的注册检验、监督检验、进口检验、委托检验及合同检验申请事项。“检验申请表”的“样品信息”、“申请检验信息”及“单位信息”由申请人（单位）填写，并加盖公章，“检验任务的合同评审”部分由中国食品药品检定研究院相关部门填写。具体填写要求如下：一、样品信息检品编码 系指样品受理登记后获得的唯一性标识，由收检办受理登记员张贴。检品名称 系指样品的通用名称，必须与样品标签表示的名称一致。检品英文名 系指样品的英文名称，必须与样品标签表示的英文名一致。检品商品名 系指样品的商品名称，必须与样品标签表示的商品名一致。批准文号 系指样品的批准文号，

4、必须与样品标签表示的批准文号一致。规格 系指样品的药品规格或产品规格。应与样品标签表示的规格一致。例如10ml/支，5mg/1ml/支、0.2mg/片等。剂型/型号 药品填写剂型，医疗器械填写型号。其他送检样品根据其特性，可填写为原料、原液、辅料、包材、药材等。批号/编号 药品填写批号，医疗器械填写批号或编号。应与样品标签表示的批号（或编号）一致。包装规格 系指最小包装单元中的样品数量。包装单位应与规格相对应。例如某样品规格为：5ml/支，其包装规格为：10支/盒。包装材料 系指直接接触药品的包装材料或容器，例如：西林瓶、塑料瓶、铝塑板、铝铝板、预充式注射器等。检品数量 系指同批号样品的数量，

5、以包装规格为单位，填写检品数量，即检品数量单位应与包装规格单位一致。例如：包装规格10支/盒，其包装规格单位为“盒”，检品数量10盒，其检品数量单位也为“盒”（即表示送检样品数量为10支/盒×10盒=100支）。批数 系指以批号为单位，送检样品的实际批数。生产国家/ 产地 系指样品生产单位所在的国家或地区，中药材填写产地。有效期至 系指样品的有效期截止日期，必须与样品标签表示的效期一致。动物品种 系指送检动物或相关检品来源的动物品种。动物品系 系指送检动物或相关检品来源的动物品系。动物年龄 送检动物或相关检品来源的动物年龄。动物等级 系指送检动物或相关检品来源的动物等级。编号/批号

6、系指送检样品的编号或批号。菌号/代次 菌号系指送检菌种、毒种、细胞的菌号。代次系指送检菌种、毒种、细胞的代次。样品来源：专指动物/细胞/菌种/毒种的样品来源。检品状态 系指送检菌种、毒种、细胞样品的状态。例如：液体、斜面、冻干粉等。环境设施名称 填写待检设施在委托单位的名称。环境设施功能 例如：实验动物环境检验可选择填写实验动物生产设施、动物实验设施中的一项。环境条件分类 例如：实验动物环境设施可选择填写普通环境、屏障环境、隔离环境中的一项。医疗器械环境设施可填写环境设施的级别，例如：洁净间的级别。环境设施面积 系指待检测环境设施的使用面积。饲养动物种类 实验动物环境检验专属填写。例如：可选择

7、填写小鼠、大鼠、豚鼠、地鼠、犬、猴、猫、兔、小型猪、鸡中的一项。二、申请检验信息检验目的 选择送检目的，包括注册检验、监督检验、进口检验、委托检验、合同检验。若为标准化中心的合同检验的，还需勾选“标化中心技术服务合同”。检验项目 按照标准进行申请全项检验的填写“全检”；按照标准申请单独一项检验的填写具体项目名称；按照标准申请检验一个以上项目的填写“部分检验”，并可在备注中填写具体项目；签订技术服务合同的合同检验需在此处填写项目名称。认可项目 医疗器械进口注册申请中单独认可项目，在此项填写并注明“*项目认可”。检验依据 一般为填写送检样品执行的标准，或根据委托方提供的或双方协商确定的标准填写。如

8、国家标准还需填写标准号或版本号等。例如：2010年版中国药典一部。 申请人 提出药品注册申请并承担相应法律责任的机构。受理号/申请编号 药品注册检验应填项目，按照注册检验通知书上的受理号或药品注册申请表上的申请编号填写，医疗器械注册检验不填。被抽样单位属性 选择填写被抽样单位是否属于生产单位、经营单位或医疗机构的一项。注册证号 填写进口药品注册证编号或医药产品注册证编号。批件号 填写进口批件号，或进口准许证编号。报验总量 填写进口总量。金额（币种） 填写该批进口产品的价值及价值单位。通关局 填写办理通关手续的口岸（食品）药品监督管理局的名称。口岸 填写进口口岸名称。收货单位 按通关单填写该批进

9、口产品的收货单位。合同号 填写该批进口产品的进口合同号。合同编号 系指签订技术服务合同后，由标准化研究中心编制的中检所或标化中心合同书内部流水号。报告书发送 选择填写报告书发送形式（如自取），同时选择填写报告发送的单位（如生产单位）。有特殊要求的，选择“其他”并注明发送单位的地址，邮编、联系人和联系电话。所附资料 按实际所附资料填写。三、单位信息生产单位 填写样品生产单位及部门名称、生产单位地址、邮编、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。委托/供样单位 填写委托/供样单位名称及部门名称、地址、邮编、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。被抽样单位 填写被抽样单位名称及部门名称、地址、邮编

10、、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。付款单位 填写付款单位名称、地址、邮编、联系人、手机、固定电话、传真等联系信息。送样人签字 填写送检样品并办理手续的人员姓名。备注 填写需要特别说明的事项或要求。此项由客户填写，并签字确认。四、检验任务合同评审 (由中国食品药品检定研究院相关部门填写)科室审核 此项由检验科室填写。涉及合同检验、委托检验等常规检验任务中有争议的事项或应急检验、涉案疑难样品检验等特殊检验事项，收检办通知检验科室，由检验科室与客户协商，通过审核客户提交的申请资料，具体就检验依据、检验项目及检验时限等问题提出审核意见，并由部门负责人签字确认。主管业务处审核 此项由主管业务处填写。涉及应急检验、涉案疑难样品检验等特殊检验任务，相关主管业务处应根据客户提交的申请资料和检验科室的审核意见，提出审核意见，