讲课穿刺部位的评估

1、穿刺部位的评估穿刺部位的评估局部皮肤状况局部皮肤状况穿刺部位的选择穿刺部位的选择静脉能见度静脉能见度静脉弹性静脉弹性静脉瓣静脉瓣静脉直径静脉直径穿刺难易度穿刺难易度穿刺部位需评估穿刺部位需评估静脉输液静脉输液 不仅仅是一项操作不仅仅是一项操作 而是一个程序而是一个程序A process Not just a procedure 静脉瓣下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖下肢足的深静脉浅静脉足背静脉弓胫前静脉胫后静脉腘静脉股静脉髂外静脉髂总静脉腔静脉右心房右心室小隐静脉大隐静脉适合建立血管通路的动脉适合建立血管通路的动脉p 桡动脉桡动脉p 尺动脉尺动脉p 股动脉股动脉临床应用临床应用 诊断诊断 测量动脉

2、血二氧化碳和氧含量水平。测量动脉血二氧化碳和氧含量水平。 测量血液测量血液HCO3含量水平。含量水平。 持续动脉检测持续动脉检测 收缩期、舒张期、以及平均的动脉压力。收缩期、舒张期、以及平均的动脉压力。 在休克在休克 疗法中，评估血管加压药和疗法中，评估血管加压药和/或血或血管扩张剂的心血管效应。管扩张剂的心血管效应。 为动脉血气分析（为动脉血气分析（ABGs）。）。建立动脉通路注意事项建立动脉通路注意事项 动脉痉挛动脉痉挛血栓形成血栓形成感染以及败血症的威胁感染以及败血症的威胁外膜层外膜层中膜层中膜层内膜层内膜层静脉瓣静脉瓣静脉的解剖、作用及特点静脉的解剖、作用及特点静脉解剖静脉解剖 外膜（

3、外膜（1 1）解剖：解剖： 最外的一层最外的一层 弹性纤维及疏松组织组成弹性纤维及疏松组织组成 起支持和保护血管作用起支持和保护血管作用 包含血管，提供静脉自身营包含血管，提供静脉自身营养养 IVIV相关因素：相关因素：脆性大，失去弹性脆性大，失去弹性( (老龄老龄) )的静脉会影响穿刺成的静脉会影响穿刺成功率功率止血带的应用止血带的应用 不可扎得过紧，并及早松开止血带不可扎得过紧，并及早松开止血带 也可用血压袖带作止血带也可用血压袖带作止血带 弹性、充盈良好的静脉可不用止血带弹性、充盈良好的静脉可不用止血带滴速不宜过快滴速不宜过快外膜硬化时表现为穿刺时静脉滚动，穿刺困难外膜硬化时表现为穿刺时

4、静脉滚动，穿刺困难静脉解剖静脉解剖 外膜（外膜（2 2） 解剖：解剖： 静脉的中层静脉的中层 较厚，是静脉的主要组成部分较厚，是静脉的主要组成部分 由弹性蛋白、胶原、平滑肌纤维组成由弹性蛋白、胶原、平滑肌纤维组成 致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经致密的组织，弹性纤维，平滑肌，神经 它的作用是维持血管壁的张力它的作用是维持血管壁的张力 有收缩与舒张的功能有收缩与舒张的功能 穿刺时感觉疼痛穿刺时感觉疼痛静脉解剖静脉解剖 中膜（中膜（1 1） IVIV相关因素：相关因素： 外界温度的变化、激动、物理刺激外界温度的变化、激动、物理刺激( (如输注冷液体如输注冷液体) )会导致痉会导致痉挛挛 热敷热敷

5、 可使静脉舒张可使静脉舒张 增加血流流速增加血流流速 止血带结扎过长止血带结扎过长静脉过度膨胀静脉过度膨胀静脉挛缩，扎止血带时间静脉挛缩，扎止血带时间应应2 头静脉头静脉 直径直径 6mm6mm 贵要静脉贵要静脉 直径直径 8mm8mm 腋静脉腋静脉 直径直径 16mm16mm 锁骨下静脉锁骨下静脉 直径直径 19mm19mm 无名静脉无名静脉 直径直径 19mm19mm 上腔静脉上腔静脉 直径直径 20mm20mm输液治疗的静脉输液治疗的静脉 外周静脉外周静脉 上肢静脉上肢静脉 下肢静脉下肢静脉 头皮静脉头皮静脉 中心静脉中心静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈静脉颈静脉 股静脉股静脉 其他经外周

6、静脉其他经外周静脉 输液治疗的静脉输液治疗的静脉 头皮静脉头皮静脉多用于小儿，但不作为首选，尤其是在输注刺多用于小儿，但不作为首选，尤其是在输注刺激性药物时激性药物时 下肢静脉下肢静脉成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓成人应避免下肢静脉穿刺，有增加静脉炎和栓 塞的危险塞的危险输液治疗的静脉输液治疗的静脉 上肢静脉上肢静脉 指端静脉指端静脉 手背静脉网手背静脉网 前臂头静脉前臂头静脉 贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 前臂正中静脉前臂正中静脉血管的选择血管的选择-指端静脉指端静脉 在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。在其它静脉无法穿刺的情况下，可选用此部位静脉。仅适用于短期

7、治疗仅适用于短期治疗 由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺由于此部位静脉容易渗漏，故仅可输入等渗性无刺激性药液激性药液 导管应被恰当支撑和固定（指托、手托）导管应被恰当支撑和固定（指托、手托） 如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉如果手背静脉近期被穿刺过，应放弃使用指端静脉 建议使用规格：建议使用规格：24G24G血管的选择血管的选择-手背静脉手背静脉网网 浅筋膜内丰富的浅静脉相互吻合形浅筋膜内丰富的浅静脉相互吻合形成了手背静脉网成了手背静脉网 常用于外周静脉输液常用于外周静脉输液 应考虑穿刺点的位置和导管长度，应考虑穿刺点的位置和导管长度，使导管尖端尽量避开腕关节使导管尖端尽

8、量避开腕关节血管的选择血管的选择-手背静脉手背静脉网网 导管尖端如果接近腕关节应使用托导管尖端如果接近腕关节应使用托手板（由于血管较细及腕部的活动手板（由于血管较细及腕部的活动易引起渗漏及静脉炎）易引起渗漏及静脉炎） 年纪较大的病人，因皮肤的松弛和年纪较大的病人，因皮肤的松弛和疏松的皮下组织不利于导管的固定疏松的皮下组织不利于导管的固定 建议使用规格：建议使用规格：22-24G22-24G血管的选择血管的选择-前臂头静脉前臂头静脉 起于手背静脉网的桡侧，沿起于手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧皮下上行前臂桡侧皮下上行 此部位为最佳静脉输液通路。此部位为最佳静脉输液通路。 此处的大静脉可稀释高渗和此处

9、的大静脉可稀释高渗和刺激性药液刺激性药液血管的选择血管的选择-前臂头静脉前臂头静脉 输液速度快输液速度快 前臂骨骼如同天然夹板前臂骨骼如同天然夹板 穿刺时静脉易滚动穿刺时静脉易滚动 建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G血管的选择血管的选择-贵要静脉贵要静脉 起于手背静脉网的尺侧，起于手背静脉网的尺侧，逐渐转至前臂的屈侧逐渐转至前臂的屈侧 具有静脉瓣少，分支少的具有静脉瓣少，分支少的特点特点 为外周插入中心静脉导管为外周插入中心静脉导管（PICCPICC）的首选静脉）的首选静脉血管的选择血管的选择-贵要静脉贵要静脉 多用于静脉取血多用于静脉取血 由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较

10、为困难由于血管的位置可使静脉穿刺和固定较为困难 只用做静脉输液治疗的储备穿刺点只用做静脉输液治疗的储备穿刺点 建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G血管的选择血管的选择-肘正中静脉肘正中静脉 头静脉与贵要静脉的交通支头静脉与贵要静脉的交通支 粗而短，变异甚多粗而短，变异甚多 肘前皮肤薄而柔软，浅静脉肘前皮肤薄而柔软，浅静脉粗大，位置浅表比较恒定，粗大，位置浅表比较恒定， 一般用于临时或短期输液一般用于临时或短期输液血管的选择血管的选择-肘正中静脉肘正中静脉 多用于静脉取血多用于静脉取血 临床上也作为静脉穿刺及导管插入的常用部位临床上也作为静脉穿刺及导管插入的常用部位 手臂的移动易

11、导致液体渗出，而在渗出早期不手臂的移动易导致液体渗出，而在渗出早期不易察觉易察觉 建议使用规格：建议使用规格：18-24G18-24G血管的选择血管的选择-前臂正中静脉前臂正中静脉 一般可见但不易触摸一般可见但不易触摸 在腕内侧由于靠近神经，故穿刺非常疼痛在腕内侧由于靠近神经，故穿刺非常疼痛 这一部位不做穿刺首选静脉（储备穿刺点）这一部位不做穿刺首选静脉（储备穿刺点） 位于前臂内侧较平坦的部位故容易固定位于前臂内侧较平坦的部位故容易固定 建议使用规格：建议使用规格：22-24G22-24G穿刺部位选择的标准穿刺部位选择的标准 静脉穿刺前，认真选择静脉是穿刺静脉穿刺前，认真选择静脉是穿刺成功和病

12、人静脉输液治疗预后良好成功和病人静脉输液治疗预后良好的成功起点的成功起点穿刺部位选择的标准穿刺部位选择的标准 静脉的大小和长度静脉的大小和长度 能够满足输液的要求能够满足输液的要求 提供足够的血液稀释提供足够的血液稀释 静脉的条件静脉的条件 粗、直、充盈良好、有弹性粗、直、充盈良好、有弹性 容易触摸，静脉瓣少容易触摸，静脉瓣少穿刺部位选择的标准穿刺部位选择的标准 治疗的考虑治疗的考虑 病人接受何种疗法、疗程病人接受何种疗法、疗程 对以往治疗的反应对以往治疗的反应 皮肤条件皮肤条件 周围皮肤健康完整，无感染、损伤，无硬结、周围皮肤健康完整，无感染、损伤，无硬结、疤痕疤痕避免穿刺的部位避免穿刺的部位 位于屈伸部位（关节部位）位于屈伸部位（关节部位） 静脉曲张及影响循环的部位静脉曲张及影响循环的部位 下肢静脉不作为选择穿刺血管的常规部位，下肢静脉不作为选择穿刺血管的常规部位，由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险 非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢非特殊医嘱及病情需要，否则应避免在下肢穿刺穿刺避免穿刺的部位避免穿刺的部位 手术同侧肢体及患侧肢体静脉（乳腺癌术手术同侧肢体及患侧肢体静脉（乳腺癌术后的患者）后的患者） 不可在同一部位反复穿刺不可在同一部位反复穿刺最佳静脉的选择最佳静脉的选择 根据治疗方案选择的静脉