ESHESC和中国高血压管理指南简要对比

1、1会计学ESHESC和中国高血压管理指南简要对和中国高血压管理指南简要对比比2013欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010：高血压的诊断高血压的诊断新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。高血压的诊断高血压的诊断目前仍选择诊室血压作为高血压目前仍选择诊室血压作为高血压诊断的金标准诊断的金标准准确测量的诊室血压同样具有良好的预测价值高血压的流行病学统计仍主要采用诊室血压研究支持的降压获益证据主要基于诊室血压大规模的应用ABPM/HBPM更为复杂和昂贵Journal of Hype

2、rtension 2012,30:660-668隐匿性高血压隐匿性高血压高血压高血压正常血压正常血压白大衣高血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（mmHg) 诊室血压（mmHg)Hypertension2002;40:795-796高血压的诊断高血压的诊断隐匿性高血压占高血压患者的近10%35302520151050心血管事件（1000人/年）正常血压23/685白大衣高血压24/656未达标患者23/685隐匿性高血压236/3125J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515隐匿性高血压患隐匿性

3、高血压患者预后更差者预后更差高血压的诊断高血压的诊断项目诊室血压动态血压家庭血压2013ESC2010中中国国140/90mmHg 24小时130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜间120/70mmHg135/85mmHg 根据不同测量方法定义高血压的阈值高血压的诊断高血压的诊断隐匿性高血压占高血压患者的近10%35302520151050心血管事件（1000人/年）正常血压23/685白大衣高血压24/656未达标患者23/685隐匿性高血压236/3125J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515隐匿性高血压患隐匿性高血压患者预后更差者预后更差高血压的诊断

4、高血压的诊断危险因素危险因素靶器官损害靶器官损害China2010ESH 2013China2010ESH 2013 男性男性 脉压脉压(老年患者）老年患者）60mmHg肥胖（肥胖（BMI28kg/m2)肥胖（肥胖（BMI30kg/m2)心电图LVH(SokolowLyon 38mV; Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)腹型肥胖(腰围男性90cm，女性85cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性120g/m2)心脏超声

5、提示LVH(LVMI男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L或或LDL-C 3.3mmol/L或或HDL-C 3.0mmol/L或或HDL-C12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数55 岁; 女性65 岁)年龄 (男性55 岁; 女性65 岁)eGFR或肌酐清除率下降(60ml/min)慢性肾脏病慢性肾脏病 eGFR 3060ml/min/1.7

6、3m2 (BSA)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 11.0 mmol/L (198 mg/dL)负荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)及/或心脏疾病：心肌梗死史; 心绞痛;心肌血运重建史；心力衰竭心脏病：心肌梗死史; 心绞痛;心肌血运重建史（PCI or CABG）心力衰竭, 包括EF保留的心衰 HbA1c 6.5% (53 mmol/mol), HbA1c 7% (53 mmol/mol), 糖尿病肾病肾功能受损(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h)慢性肾脏病eGF

7、R300 mg/24 h)外周血管疾病症状性下肢周围动脉疾病进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿 进展期视网膜病变: 出血或渗出, 视乳头水肿Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357心血管危险分层的因素心血管危险分层的因素New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22内中膜厚度的五分位数颈动脉颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标是心脑血管事件的重要指标 卒中或心梗的发生与颈动脉内中膜厚度卒中或心梗的发生与颈动脉内

8、中膜厚度(CIMT)密切相关密切相关 血管结构指标血管功能指标PWV脉脉压压尿尿酸酸内内皮皮斑斑块块容容积积IMTL/WIMT每千人年心梗或卒中比率（%）该研究纳入5858例患者，年龄65岁，采用高频超声检测颈总动脉和颈内动脉IMT，其中4478例在基线时无临床心血管病，人群中位随访期为6.2年。心血管危险分层的因素心血管危险分层的因素 颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件心血管危险分层的因素心血管危险分层的因素Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June3 July 2008PWV反映血管内皮及动脉僵

9、硬度的变化反映血管内皮及动脉僵硬度的变化测量测量PWVPWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素PWV(m/s)=L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离（两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间）传导时间）PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加增加 颈颈-股股PWV肱肱-踝踝PWVPWV是评价动脉僵硬度的金标准是评价动脉僵硬度的金标准PWV 血管结构指标血管功能指标PWV脉脉压压尿尿酸酸内内皮皮斑斑块块容容积积IMTL/W心血管危险分层的因素

10、心血管危险分层的因素脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素颈-股动脉脉搏波速度12 m/s是影响高血压患者心血管预后的重要因素之一 PWV10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗，目标值是140/90mmHg。 (推荐等级：IIa B) 大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管事件有独立预测价值PWV 血管结构指标血管功能指标PWV脉脉压压尿尿酸酸内内皮皮斑斑块块容容积积IMTL/W心血管危险分层的因素心血管危险分层的因素2013欧洲高血压管理指南欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010 均强调：均强调：脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。

11、老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。 在“综合心血管风险评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压60mmHg”。即脉压60是心血管事件危险因素之一。血管病变血管病变 动脉动脉僵硬度僵硬度 收缩压收缩压 脉压脉压 进展性进展性肾脏疾病肾脏疾病 卒中卒中 心室心室后负荷后负荷 冠脉灌注冠脉灌注 心肌细胞增生心肌细胞增生及纤维化及纤维化 收缩性收缩性心衰心衰 舒张性舒张性心衰心衰 Heart 2010;96:817-823脉压脉压 血管结构指标血管功能指标PWV脉脉压压尿尿酸酸内内皮皮斑斑块块容容积积IMTL/W脉脉 压压 (mmHg)Framingham心脏研究心脏研究30年

12、随访年随访脉压与心血管事件风险增加相关脉压与心血管事件风险增加相关35-64 岁岁年龄校正后的事件发生率年龄校正后的事件发生率/1000患者患者05040302010女性女性男性男性20-3940-4950-5960-697065-94 岁岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:2512552013ESC高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其

13、它风险因素低危低危，中危中危高危高危1-2个风险因素低危低危，中危中危中中-高危高危高危高危3个风险因素低低-中危中危中中-高危高危高危高危高危高危靶器官损坏、CKD3期 、糖尿病中中-高危高危高危高危高危高危高-极高症状性心血管疾病或CKD4期糖尿病合并OD或合并RF极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危2010China高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病1度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素低危低危，中危中危高危高危1-2个风险因素中危中危中危中危高危

14、高危3个风险因素/靶器官损坏高危高危高危高危高危高危临床并发症或合并糖尿病RF极高危极高危极高危极高危极高危极高危血压目标血压目标针对不同人群，细化针对不同人群，细化降压降压目标值目标值2010China2010China所有高血压患者的血压至少降到140/90 mmHg140/90 mmHg以下；如能耐受还可降至更低对于糖尿病以及极高患者血压最少降至130/80 mmHg以下高血压达标值高血压达标值冠心病冠心病卒中卒中肾功能不全肾功能不全糖尿病糖尿病心力衰竭血压最少降至130/80 mmHg以下所有患者降压治疗目标SBP：140 mmHg降压治疗目标DBP：90 mmHg糖尿病患者：85mm

15、HgJournal of Hypertension 2013, 31:12811357高血压达标值高血压达标值糖尿病患者糖尿病患者RCT研究：研究： 强化降压未更多获益血压可能存在强化降压未更多获益血压可能存在J曲线曲线高血压达标值高血压达标值药物治疗的启动药物治疗的启动建议推荐级别推荐级别证据等级证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量

16、后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357 2013ESC高血压指南药物治疗的启动药物治疗的启

17、动 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害首选药物的理念是否合理？在某些特定条件下优先选择的药物Journal of Hypertension 2013, 31:128113

18、57适应症CCBACEIARBDB 左室肥厚+-慢性肾病+-脑血管病+颈动脉增厚+-心绞痛+-+心肌梗死-+-+糖尿病+-血脂异常+-蛋白尿-+-心力衰竭-+房颤预防- +-+老年高血压+- 周围血管疾病+-2010中国高血压指南降压方案降压方案选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 2013ESC高血压

19、指南ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同指南：不同药物间的联合药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪

20、类利尿剂D-CCB+阻滞剂2010中国高血压指南降压方案降压方案推荐推荐 推荐强度推荐强度 SBP 160 mm Hg的老年患者有确切证据推荐降低SBP到140 150 mm Hg I A80岁以下健康老年患者当SBP140 mm Hg时可以考虑降压治疗，如能耐受，目标血压 140 mm Hg b C如果身体和精神状态良好，80岁以上老年人，SBP160 mm Hg 时推荐降低SBP到140 150mm Hg I B年老体弱者，由经治医生根据患者治疗的临床效果决定如何降压治疗 I C如耐受性良好，患者达到80岁后仍沿用原来的降压治疗 a C所有降压药物均可应用于老年人，但单纯收缩期高血压首选利

21、尿剂或CCB I A两年高血压降至150/90mmHg以下，若能耐受可降至140/90mmHg，80岁目标值150/90mmHg降压策略降压策略推荐推荐 推荐强度推荐强度 激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂不宜用于心血管疾病的预防，如果需要治疗严重的更年期症状，需要权衡获益和潜在的风险 A严重妊娠期高血压应采用药物治疗（SBP160 mm Hg或DBP 110 mm Hg）b C血压持续150/95 mm Hg，或血压140/90 mm Hg伴妊高症、亚临床器官损害或症状者可考虑降压药物治疗 b C高危子痫前期，如果胃肠道出血的风险较低，可以考虑从妊娠12周开始服用小剂量阿司匹林直至分娩 b

22、 B育龄妇女不推荐应用RAS抑制剂 C 妊娠期禁用ACEI/ARB甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平是妊娠期首选降压药物。静脉拉贝洛尔或硝普钠在急症时可以使用 a B在接受非药物治疗后血压150/100mm Hg时药物降压，目标值130-140/80-90mmHg常用甲基多巴、拉贝洛尔硫酸镁（严重先兆子痫首选)降压策略降压策略推荐推荐 推荐强度推荐强度 所有糖尿病患者SBP160 mm Hg时必须启动降压治疗，也推荐SBP 140 mm Hg者开始降压治疗 I A糖尿病患者目标SBP140 mm Hg I A糖尿病患者目标DBP85 mm Hg I A所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，优选RAS抑制剂，尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿者 I A不推荐同时应用2种RAS抑制剂，糖尿病患者应避免应用 B糖尿病患者目标SBP130/80mm Hg,老年或伴严重冠心病者目标值140/90mmHg高血压合并糖尿病，降糖治疗目标HbA1c7.0% I B糖尿病病程长，合并症多，危险度高的衰弱的老年患者，目标HbA1c7.5 8.0% a C理想目标空腹血糖6.1mmol/l HbA1c6.5% 老年、严重冠心病空腹血糖7mmol/l 餐后10.0mmol/l HbA1c7% 中青年空腹血糖6.1mmol/l 餐后8.1mmol/l HbA1c7% 降压策略降压策略推荐推荐 推荐强度推荐