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精选优质文档-倾情为你奉上 县（市、区）工商行政管理局12315消费者申诉调解记录时间： 地点： 申诉方姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位或住址： 被诉方姓名： 性别： 年龄： 职业： 单位或住址： 调解情况记录： 申诉方（签字） 被诉方（签字） 调解、记录人（签字） 工商行政管理局12315消费者申诉案件调解书工商 字（ ）第 号登记人申诉时间申诉人姓 名性别年龄联系电话邮编申诉方式地 址被诉方名 称电 话地 址消费类型申述内容或案由办理结果: 调解成功达成协议 终止调解 撤回申述 不受理 （办理机构盖章） 年 月 日适用程序 简易程序调解 立案调解 撤回申述 争议涉及金额：挽回经济损失：加倍赔偿金额：申述人(签名)：被诉人(签名)：办案人员日期 县（市、区）工商行政管理局12315消费者申诉案件终止调解书 工商终调 号 你于 年 月 日向我局12315消费者申诉举报服务台申诉 一案，经调解，双方未能达成协议。根据工商行政管理机关受理消费者申诉暂行办法的有关规定，现终止调解。你可以根据双方达成的仲裁协议申请仲裁，也可以依法向人民法院提起诉讼。（办理机构盖章）年 月 日申诉人（签名）： 收到日期

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