CKD及ESRD患者贫血治疗新观点

1、1会计学CKD及及ESRD患者贫血治疗新观点患者贫血治疗新观点K/DOQI1112 g/dLCARI并发CVD：11 g/dL未并发CVD：1214 g/dLUK RA10 g/dLEBPG11 g/dL（设定个性化上限（设定个性化上限）20002001200220032004200520062007K/DOQI11 g/dL（谨慎13 g/dL）K/DOQI2007年修订版年修订版1112 g/dL(（无意时可达（无意时可达13 g/dL）UK NICE10.512.5 g/dL2岁以下儿童：1012 g/dL20082009CARI并发CVD：1112 g/dL未并发CVD：1214 g/

2、dL2010ERBP1112 g/dL（无意时可达（无意时可达13 g/dL）HbHb目标水平发展变化目标水平发展变化ERBP1112 g/dL（不应（不应13 g/dL）中国专家共识11-12 g/dL, （不推荐13 g/dL）中国专家共识11 g/dL, （不推荐13 g/dL）Hb 应应 110g/L，是否是否130g/L？不定Hb 110120g/L11 g / dL - 12 g / dL 不高于 13 g / dLHb 11.5 g/dL不高于 13 g / dL因心血管疾病死亡的风险比因心血管疾病死亡的风险比1Hb水平（水平（g/dL）n=58 058开始治疗和已规律治疗开始治

3、疗和已规律治疗的患者的患者9.09.49.59.910.010.411.011.411.511.912.012.412.512.913.013.413.513.910.510.91495320.8Regidor et al. J Am Soc Nephrol. 2006;17:1181-1191未校正未校正病例组合校正病例组合校正病例组合病例组合&MICS校正校正0369121518212427303336390.300.250.200.150.100.050.00发生复合事件的概率时间（月）13.5 g/dL为Hb目标水平11.3 g/dL为Hb目标水平有风险的患者第1组 71565

4、4587520457355270176101725523第2组 717660594539499397293182107674423到达主要复合终点的时间事件发生例数：125 vs. 97HR=1.34（1.031.74）Log rank检验 P=0.03Singh et al. N Engl J Med. 2006;355:2085-2098至首次发生心血管事件这一主要终点的时间至首次发生心血管事件这一主要终点的时间未对开始透析时的患者数据进行核查1009080706050403020100无事件存活率（%）0612182430364248时间（月）有风险的患者第1组 301 279 2682

5、4920715897562第2组 302286272257223177121612事件发生例数：58 vs. 47HR=0.78（0.531.14）Log rank检验P=0.201315 g/dL为Hb目标水平10.511.5 g/dL为Hb目标水平Dreke et al. N Engl J Med. 2006;355:2071-2084A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease NEJM 2009,361;214038 CKD DM,，达依泊汀治疗，Hb 达到130g/ L，另一组安慰剂

6、治疗，死亡及CVC死亡及ESRD终点事件。治疗组治疗组130g/L与安慰组与安慰组10.5g/L并不能减少终点事件并不能减少终点事件的发生，反而增加卒中事件的发生。的发生，反而增加卒中事件的发生。n1. 33nAnn Intern Med 2010; 153: 2333.EPO使用早使用早初次使用初次使用ESACKD- NDCKD-HDText 6 Hb100 g/L Hb100 g/LHb100 g/LHb 90-100 g/L不建议不建议开始开始ESAHb下降下降铁剂反应铁剂反应输输 血风险血风险ESA的风险的风险贫血合并症状贫血合并症状应用应用ESA 个体化个体化SF 100ng/ml

7、TSAT SFND100ng/mlHD200ng/mlTSAT 20%SF500ng/ml TSAT30%2004 EBPG 2006 K/DOQI 2012KDIGO铁剂应用-时机未用铁未用铁应用应用ESA1.Hb水平提高水平提高 减少减少ESA剂量剂量2.TSAT30%SF 500ng/ml未用铁未用铁未用未用ESA1.TSAT20%铁蛋白铁蛋白100ng/ml2. 提高提高HbTSAT25%SFND-CKD200HD-CKD 300未用铁未用铁应用应用ESA提高提高Hb减少减少ESA.TSAT30%SF300ng/ml2012 KDIGO2012 KDIGO2013欧洲欧洲2013欧洲欧

8、洲未用铁未用ESA1. 提高Hb 2.TSAT30%SF500ng/ml21患者组别患者组别口服铁剂口服铁剂IV 铁剂铁剂ESRD患者患者17.41%7.19%血液透析患者血液透析患者15.04%7.37%腹膜透析患者腹膜透析患者28.466.34%上海患者的铁剂治疗情况上海患者的铁剂治疗情况1 欧洲欧洲DOPPS研究中患者的研究中患者的IV 铁剂治疗情况铁剂治疗情况*22010 Shanghai Dialysis Registry ReportFrancesco Locatelli, et al. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 121132.* DOP

9、PS为透析预后与临床治疗模式研究为透析预后与临床治疗模式研究IV 铁剂铁剂IV 铁剂铁剂口服铁剂口服铁剂多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA） 一项回顾性纵向队列研究，纳入12733名接受EPO治疗的血透患者HR Karen S, et al. Am J Kidney Dis 2009; 54(3): 498-510. 高血压患者比例（%）EPO剂量（U/kg） Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 470 480.Adapted from Fishbane. Man

10、agement of anemia in the nephropathic patient, 1st ed, 2008 10001001001234567891011121314时间（天）时间（天）EPO（ （mIU/mL） ）11121514Hb（ （g/dL） ）1310失血失血促红细胞生成素应答促红细胞生成素应答1. Halstenson et al. Pharmacol Ther. 1991;50:702-7122. Macdougall et al. J Am Soc Nephrol. 1999;10:2392-23953. Padhi et al Clin Pharmacokine

11、t. 2006;45:503-5104. Dougherty et al. ASCO 20045. Macdougall et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:1211-1215阿法依泊汀（阿法依泊汀（HV）美信罗（美信罗（PD）美信罗（美信罗（HV）达依泊汀（达依泊汀（PD）达依泊汀达依泊汀（非透析（非透析CKD患者）患者）倍他依泊汀（倍他依泊汀（HV）HV=健康志愿者；健康志愿者；PD=腹膜透析患者腹膜透析患者半衰期（小时）半衰期（小时）13413713313948.825.369.624.28.819.46.8020406080100120140160IVSC。治疗组治疗组130g/L与安慰组与安慰组10.5g/L并不能减少终点事件并不能减少终点事