前列腺增生症

1、前列腺增生症概述前列腺增生症（BPH是增生的前列腺压迫前列腺尿道或影响膀胱尿道口梗 阻，出现尿频、排尿困难，甚则尿液无法排出的病症，是老年男性的常见疾病。 其发病年龄一般从 50 岁左右开始 （但近年观察发现， 其发生有年轻化趋势） ，发 病率为30%50%; 60岁70岁发病率可达75%。目前我国男子平均寿命为 68岁，有所提高，BPH的发病率也有了明显上升。一般认为前，列腺增生症属中医“癃闭”范畴。其排尿困难为癃者，小便不 利，点滴而短少，病势较缓;其急性尿潴留为闭，闭者，小便闭塞，点滴不通， 病势较急。“癃闭”首见于灵枢本输：“三焦者，实则癃闭，虚则遗溺。”后 世医家对其虽有辨治探讨，

2、然因解剖学限制， 对前列腺增生所致未见论述， 唯张 景岳有“或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通”之论，说明男子精室病变亦可 导致小便不通。根据西医学认识，BPH发病在50岁左右，发生原因与睾丸激素 密切相关。中医对男子生理认识，素问上古天真论：“丈夫七八，肝气 衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。 ”中医认为，本病的病因病 机是，男子“七八”之年，肾气虚衰，肾之阴阳不足，气化不利，血行不畅，易 致前列腺阴血凝聚而增生肥大，治疗应以调补阴阳、活血化瘀为原则。 中医病因病机前列腺增生症是男子进入“七八”之年，肾气虚衰，肾之阴阳不足所致。其 证候的出现，除与增生的前列腺压迫因素有关外，与肾

3、之阴阳偏衰（体质因素） 及其病理产物的形成亦有密切关系。1.湿热蕴结BPH之始，肾气虚，不能化气行水而见夜尿明显。若水湿内停， 蕴而化热或饮食不节，酿生湿热，或外阴不洁，湿热流注，致增生的前列腺充血 水肿，则会使得BPH症状进一步加重。2 .脾肾气虚 素体气虚，年属“七八”之年，肾气虚衰，不能温煦脾土，致 脾肾气虚，推动乏力，或不能运化水湿，酿生痰湿。气虚推动乏力，前列腺增生 不大即可出现排尿困难，此多见于肥胖之人。3 .气滞血瘀肾气虚衰，不能运行气血，久之气血不畅，阴血凝聚于前列腺而增生肥大， 前列腺增生到一定程度， 压迫尿道而出现症状。 见于平素无排尿 不适之人，突然出现排尿困难，前列腺增

4、大明显且较硬。4. 肾阴虚 素体阴虚，“七八”之年，肾之阴阳不足，阴虚却相对明显，出 现阴虚内热。阴虚之人由于阳气相对偏盛，气化有权，排尿困难症状出现较晚。 排尿困难症状出现， 多为前列腺增生较大， 膀胱气化无权， 而呈气阴两虚的表现。5 .肾阳虚 肾阳是人体脏腑生理的源动力。“七八”之年，肾阳不足，不能 化气行水，膀胱气化无力，而见排尿困难，甚则尿闭。多见于素体阳虚，前列腺 增生者，及前列腺增生症严重者。6 .痰湿瘀结 前列腺乃属腺器官， 中医认为其是生痰之器， 任何可致痰湿内 生的病理变化皆可引起痰湿瘀结，终致前列腺增生肥大。 西医病因病理1.病因 前列腺增生的病因虽未阐明， 但已由过去的

5、体型、种族、社会因素， 代谢营养因素，新生物学说，动脉硬化学说，炎症学说，内分泌学说等，转移到 内分泌学说上来。目前主要有雄激素致病学说、雌激素致病学说、BPH生长因子学说。Wils on还指出前列腺增生发病机理值得注意的三种情况：前列腺的生 长，无论正常与否，都是以睾丸激素为媒介；造成临床症状的病理过程，实际 上可能在许多年以前就已开始； 前列腺增生有明显的种族特异性， 只发生在男 人和公犬。 临床研究发现前列腺增生的发病率随年龄的增加而增加， 功能性睾丸 存在为必要条件， 青春期行睾丸切除者则不发生前列腺增生。 吴阶平等报告也曾 检查 26 例清宫太监，青少年时切除睾丸， 60岁以后无一例

6、发生前列腺增生，而 是前列腺均已高度萎缩。但BPH患者去势后，有的有效，有的无效。1895年Whire 报告200例BPH者双睾切除后，87%前列腺迅速缩小。1年以后 Calot报告长 时间随访 61 例患者， 83.6有很大改善，而 9.8无效。实验研究亦证实，去 势家犬给予双氢睾酮或雌激素，均可诱发前列腺增生。Moore等发现犬去势并经雌二醇诱发BPH后，其雄激素（主要是双氢睾酮）受体（AP较正常增加2倍。 可见，前列腺增生的发生与性激素有密切的关系。雄激素主要是睾酮（T）和双氢睾酮（DHT。DHT不能芳香化，但T为5a 还原酶不可逆地转变为DHT前列腺腺泡液和胞核内都具有特异性的与雄激素

7、结 合的AR其本质为B 蛋白，主要与 DHT吉合，与T的结合量为DHT的25%。 DHT与 AR结合为复合体进入细胞核，以后结合于核受体分子，发挥其生理效应。 BPH的 AR数量及性质有无改变，尚无一致看法。虽发现犬 BPH之细胞核AR含量 增加，但人BPH差异并不显著。有研究结果表明，增生的前列腺组织中，有丰 富的AR 5a还原酶的活性增加，但主要在基质。雌激素一直被众多学者认为是 BPH的病因之一，且雌激素尤其是17-雌二 醇能协同DHT-受体复合物作用于前列腺细胞。正常人前列腺细胞可将T转化为 雌二醇，故正常前列腺有一定量的雌激素和雌激素受体（ER。很多实验研究证明，自发和诱发BPH之犬

8、的前列腺细胞核内ER水平较高，但人类BPH无明显差 异，且ER主要存在基质内。亦有学者认为，雌激素可刺激垂体释放催乳素，催 乳素通过催乳素受体的激活作用， 调节细胞内的雄激素受体的含量， 及通过细胞 介质如前列腺素 E2 的作用。作用于前列腺使其增生。但用抑制催乳素的药物却 不能使已增生的前列腺缩小。BPH 生长因子学说是近年来兴起的又一学说。 目前已从前列腺内分离出 6 种 BPH生长因子和1种抑制因子，但尚不清楚具体作用及调节过程，与BPH有关的生长因子包括上皮生长因子（EGF、纤维母细胞生长因子（FGF和B族转移生 长因子（TGF-B、等。生物合成的TGF-B族复合物在调节前列腺生长方面

9、起着 重要的作用。 1987?年 Story 等报告从人增生前列腺组织分离出一种前列腺生长 因子，分子量为 17400，结构上与成纤维细胞生长因子有关。2病理 前列腺增生是基质和上皮的增生。 前列腺增生时， 首先在前列腺尿 道段的粘膜下腺区域内出现多个中心的纤维肌肉结节， 然后刺激邻近的上皮细胞 增殖并侵入增生的结节内， 形成基质腺瘤。 增生的前列腺结节不断扩大， 压迫外 层的真正的前列腺，形成外科包膜。前列腺切除术只切除了增生的尿道周围腺体， 真正部分前列腺（后叶）并未切除，故仍有发生前列腺癌的可能。早期形成的增 生结节，总是围绕尿道生长，其发展的上界为膀胱颈，下界为精阜。增生若以腺 上皮成

10、分为主，腺体的腺泡增大，上皮呈乳头状突起，伸向腺泡。增生的前列腺 大小和质地，取决于腺体增生或纤维肌肉增生的比例，如以纤维肌肉增生为主， 则较小而较硬； 以腺体组织增生为主， 则大而柔软。根据前列腺的定量图像分析， 基质和上皮的比值，正常前列腺为 2:1 ，前列腺增生者为 5:1 。以及很多实验研 究亦表明，基质和上皮都有 5a-还原酶、AR和ER且主要在基质，基质细胞活 动在BPH内分泌方面发挥重要作用。因此，BPH主要表现为基质增生为主，基质 增生是前列腺增生的重要病理特征。前列腺增生常发生在双侧叶及中叶， 很少发生在前叶。 肛指检查可触及增大 的侧叶， 但若只中叶增生， 且增大的腺体仅仅

11、向前列腺尿道腔突出， 则肛指检查 很难触及，一般认为，发病最早为中叶及颈下叶， 50 岁即可发病，侧叶或其它 各叶同时产生之发病年龄较晚，因此肛指检查虽不大，亦不能排除增生之可能。BPH 症状发生的基本原因为造成膀胱出口梗阻，导致泌尿系统发生改变。通 常认为，增生越重，梗阻越重，残余尿量越多。但临床并不完全如此，有的前列 腺增生程度很重，梗阻现象并不明显，反之却出现梗阻现象，这与增生部位、逼 尿肌功能改变和主管平滑肌的a受体兴奋都有直接关系。梗阻发生后，膀胱最先受累。为克服尿道阻力，膀胱逼尿肌代偿性肥厚（肌肉壁比正常增厚2cm和兴奋性增加，出现逼尿肌收缩力增强和不稳定膀胱。 逼尿肌肥厚，使输尿

12、管段延长、 僵硬，造成输尿管排空的机械性梗阻。 膀胱排尿压力升高， 输尿管间脊向两侧延 伸，输尿管口向后移位，三角区后最先出现小梁和憩室形成。如梗阻不除，肥厚 的逼尿肌变性僵硬， 不能充分收缩排空膀胱， 致残余尿量增加， 出现逼尿肌收缩 乏力和低顺应膀胱。 长期大量残余尿， 致膀胱壁变薄而无张力扩大， 输尿管壁段 反缩短而逆流， 出现逼尿肌无力和高顺应膀胱。 这些改变均为将导致对上尿路反 压增高，引起输尿管和肾积水，影响输尿管和肾脏的功能。主要临床症状BPH 的症状表现主要是前列腺尿道弯曲、延长、变窄，尿道阻力增加，膀胱 逼尿肌代偿性增厚和失代偿， 致下尿路梗阻而出现的症状， 而且症状因感染而

13、加 重。1.尿频 夜尿次数增多，是下尿路梗阻最早期症状，膀胱三角区是代偿性肥 厚最先发生的部分， 又是膀胱最敏感区域， 极少量的尿液即可刺激其而产生尿意 感。之所以夜尿明显而白天尿的次数不多， 是白天注意力分散， 尿意感阈值增高。 若感染或已有残余尿，则无论白天还是晚上，均会出现尿频。2 排尿困难 最初表现为排尿起始延长，尤其是起床第1次小便尤为明显。 这是因为尿道阻力增加后， 膀胱逼尿肌需增强收缩才能开始排尿。 以后膀胱颈变 窄，逼尿肌收缩力减退，以致出现尿线变细、射尿无力和尿流射程变短等现象。 若失代偿，则出现起始停止起始的尿线间断现象。3 尿失禁 随着逼尿肌收缩无力，膀胱残余尿量增加，使

14、膀胱内压增高，有 效容量减少， 以致从肾脏排至膀胱的尿液仅数十毫升即达膀胱的最大容量， 出现 尿频或充盈性尿失禁， 若膀胱颈或三角区炎症， 则可出现尿急迫感或急迫性尿失 禁，患者尚未自主排尿，尿即滴沥而出。4. 血尿 增生的前列腺腺体表面静脉血管曲张， 前列腺尿道及膀胱颈粘膜下 毛细血管充血且受到增大的腺体牵拉，当膀胱收缩时，毛细血管容易破裂出血， 出现肉眼或镜下血尿， 但这种血尿多是一时性的， 若伴有血块形成与堵塞， 排尿 困难及尿潴留会更加严重； 出现大量鲜血， 可能由于膀胱颈静脉因增大的前列腺 压迫而回流受阻， 在用力排尿时破裂， 并发膀胱炎或膀胱结石， 则血尿可常出现。5. 急性尿潴留BPH产生梗阻是增生的前列腺压迫的机械因素和增生的基质平滑肌收缩的张力因素共同作用的结果， 当病程发展到一定程度， 尿液排出困难， 若遇受凉、饮酒、疲劳、忍尿、性交等因素诱发，引起基质平滑肌组织a1 受体兴奋，肌肉收缩胀大压迫而致膀胱出口突然阻塞， 出现急性尿潴留。 机械因素是 逐渐发展的，而张力因素是与交感性刺激致 a1 受体兴奋的有无及强弱有关，因 此，病人排尿状况可时好时坏，甚至反复尿潴留。6