塘厦镇吊车吊臂脱落事故调查报告

1、塘厦镇吊车吊臂脱落事故调查报告文件管理序列号:K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688塘厦镇“122 ”吊车吊臂脱落事故调查报告 2016年12月2日14时30分，位于塘厦镇大坪村水坑龙路2号东莞市赛 欧光电科技有限公司（以下简称：赛欧公司）发生一起起重伤害事故， 致一人死亡。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事 故责任，经市人民政府批准，成立了东莞市塘厦镇“122”吊车吊臂脱 落事故调查组。事故调查组通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原 因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责 任，提出了对有关责任人和责任单位处理建议，并

2、针对事故原因及暴露 出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位、人员基本情况（二）事故车辆基本情况（三）事故伤亡情况及直接经济损失1、人员伤亡情况2、直接经济损失据估算，该起事故直接经济损失约人民币80万元。二、事故发生经过和救援、善后情况（一）事故发生经过东莞市赛欧光电科技有限公司由于搬运机械需要，2016年11月28 口通过外联专员联系了吊车所有者黄勇炼，通过电话口头协商了吊车工作内 容及费用，主要内容为搬运位于二楼车间的三台数控旋压机，搬运费共 计1200元。当天下午约14时，张连忠驾驶一辆车牌为粤PX2605的吊装 货车并搭载着林鹏毅、肖

3、丹（均为张连忠同事）到赛欧公司，林鹏毅三 人到二楼查看需要搬迁的3台旋压机。看完设备后张连忠提出因二楼的 门口太矮需要在吊臂上加装一条副臂和手拉叉车配合才能把旋压机吊到 一楼。随后三人进行了分工，肖丹负责车上拿手拉叉车和撬棒等工具， 林鹏毅负责车的左侧工具箱拿吊绳，张连忠负责在吊臂上加装一条副 臂。张连忠站在货车车厢右后侧加装好副臂后，副臂忽然从主臂上滑落 砸到站在货车车厢右后侧张连忠的头部，导致张连忠头部受伤倒地。（二）应急救援情况事故发生后，赛欧公司员工立即拨打120急救中心电话并向110报警。 120救护车赶到现场并实施抢救后，宣布抢救无效死亡。塘厦公安派出 所、塘厦安全监管分局接报后及

4、时向市安全监管局报告事故情况。并迅 速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工 作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥 善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。（三）事故善后处理 事故发生后，塘厦镇政府高度重视事故善后处理工作，赛欧公司主动与 死考张连忠的家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协 商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。三、事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原 因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，

5、对事故现 场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查 清了事故原因和性质。（一）事故直接原因（二）事故间接原因操作人员的安全作业意识淡薄、作业车辆所有人疏于管理，忽视安全生 产教育为事故的间接原因。黄勇炼作为吊装业务的生产经营单位，同时 也是粤PX2605号车所有人及相关作业人员的雇主，没有落实安全生产主 体责任，没有制定相关安全管理制度，也没有组织相关工作人员进行安 全教育培训，在口常作业中没有对操作人员进行安全教育、技术技能培 训及监督管理，导致操作人员的安全意识淡薄、安全措施不到位，作业 操作不规范，是导致该起事故发生的间接原因。（三）相关单位、人员履职情况2、汽车

6、式起重机不属于特种设备。根据2014年11月3日国家质检总局 关于修订待种设备目录的公告（2014年第114号）,不再将汽车式 起重机（俗称“汽车吊”）收录，意味着汽车吊不再作为特种设备管 理。4、事故车辆依法办理过户等手续。粤PX2605号车具有河源市和平县交 通运输局核发的中华人民共和国道路运输证，道路运输证号为：粤 交运管河字002745405号，发证口期：2016年07月13 ,审验有效期至2017年5月31日（见附件8） o根据车管所、交通运输局原始登记资 料显示：粤PX2605号车出厂时是没有吊臂装置的，该车吊臂装置是黄勇 炼在东莞市虎门镇永正汽车销售有限公司购买粤PX2605号车

7、后，再由该 公司工作人员把其旧车（黄标车粤PY0757号车）上的吊臂拆下来装在该 车上后再到河源市车管所办理入户手续。综上所述，经事故调查组调查，张连忠所持证照发证单位及事故车辆相 关证照发证单位均无发现违法违规发证情况。（四）事故性质事故调查组经调查认定，东莞市塘厦镇“122”吊车吊臂脱落事故是一 起由于操作员违章作业，安全生产管理和培训教育不到位，安全生产主 体责任不落实而引发的一般生产安全责任事故。四、事故责任认定及处理建议根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告及调查处理 条例（国务院令493号）等法律法规有关规定，建议对塘厦镇“122”吊车吊臂脱落事故有关责任人及责任单位做出如

8、下处理：（-）事故责任认定1、张连忠，未严格按照操作流程作业，安全作业意识淡薄导致事故发 生，对事故负有责任。2、黄勇炼，本次事故车辆所有者，未落实安全生产主体责任，未制定相 关安全管理制度、组织相关工作人员进行安全教育培训等，对事故的发 生负有责任。3、东莞市赛欧光电科技有限公司由于搬运机械需要，2016年11月28日 通过外联专员联系了吊车所有者黄勇炼，通过电话口头协商了吊车工作 内容及费用。12月2 口下午两点左右，吊车进入东莞市赛欧光电科技有 限公司。东莞市赛欧光电科技有限公司副厂长陈福祯在未来得及跟吊车 有关人员签订劳动合同及安全协议，也未来得及查验吊车所有者是否具 备相应资质情况下

9、，吊车在调试过程中就发生了事故，事故发生前，吊 车尚未正式开始进行相关口头协议的工作内容。东莞市赛欧光电科技有 限公司对事故发生不负责任。（二）对相关责任人的处理建议1、张连忠，本次事故死者，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。2、黄勇炼，未落实安全生产主体责任，没有制定相关安全管理制度，也 没有组织相关工作人员进行安全教育培训，在常作业中没有对操作人 员进行安全教育，按照中华人民共和国安全生产法相关规定，建议 由安全监管部门对黄勇炼进行行政处罚。（三）其他建议1、东莞市赛欧光电科技有限公司在此次事故中虽不负相关责任，但该公 司安全管理混乱，主要负责任人对安全生产不够重视，安

10、全生产主体责 任未真正得到落实，建议由安全监管部门组织对该公司的全面检查，对 发现的隐患，责令限期整改，逾期未整改的予以行政处罚。2、塘厦镇“122”吊车吊臂脱落事故是该镇在短短三天内发生的第二 起生产安全事故（含11月30日发生的一起坍塌事故），距江西丰城发 电厂“11.24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故发生不到十天时间，在 市安委办印发关于塘厦镇发生一起建设工程坍塌事故警示通报（东 安办（2016） 208号）后就发生了该起事故，性质恶劣，造成较坏社会影 响。塘厦镇安委办未能认真履行工作职责，采取有效措施及时、认真落 实国家、省、市及市安委办有关工作部署。建议塘厦镇政府深刻吸取事故教训，

11、加强生产安全事故隐患排查整改力 度，举一反三，防止类似事故发生。 建议塘厦镇政府对镇安委办进行通报批评，同时，建议由塘厦镇监察室 对塘厦镇安委办主任王玉宝诫勉谈话。建议责令塘厦镇大坪村村委向塘厦镇政府作出书面整改报告，全面反思 事故教训，落实事故防范及整改措施。五、事故防范和整改措施此次事故暴露出我市部分企业安全生产主体责任仍然不落实，企业安全 生产管理存在漏洞，从业人员安全教育和培训不到位，从业人员违章作 业的现象时有发生。（一）强化企业安全生产管理。进一步落实安全生产主体责任，完善企 业内部安全培训制度，严格执行“三级”安全培训教育，未经安全培训 考核合格的从业人员不得上岗作业。（二）落实安全生产责任制。要加强安全生产责任制的落实，完善各作 业岗位安全操作规程，定期组织员工开展安全生产培训教育，确保特种 作业人员必须取得相应资格证书后方能上岗作业，对生产经营活动过程 中存在各种违章操作行为，要及时制止并督促