张仲景方证化裁全解之桂枝汤加减

1、张仲景方证化裁全解之桂枝汤加减首先从桂枝加桂汤开始。【桂枝加桂汤】桂枝五两（君） 生姜三两（臣）甘草二两（佐）大枣十二枚（佐）芍药三 两（使）条文：发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤 者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝 加桂汤主之。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一 升。本云桂枝汤，今加桂满五两。所以加桂者，以能泄奔豚 气也。这是桂枝汤加大了君药桂枝的药量，从而加强桂枝药 症的作用：治上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益 气。条文后说：“所以加桂者，以能泄奔豚气也”，桂枝加大 用量，发散、降逆气和补中气的作用就大。桂枝发散力强， 带动津液向全身体表发越、向外流动

2、，经过汗和尿排出。因 此，桂枝降冲逆，是释放上冲压力、使“气得旁流”的作用， 没有表证的上气奔豚用了效果不好。尤其是对表邪很重的一 些有汗出恶风的皮肤病，加大桂枝的用量，效果才好。加大 桂枝的用量，散表通气而降逆，主要是发越法。生姜，主胸 满咳逆上气，协助桂枝解表和降冲逆，单味生姜，量大一些 水煎服，治水气上逆的眩晕效果就很好。甘草、大枣养中焦 胃气津液，也降逆。芍药本身也有去水的作用，配合甘草， 还缓急止痛。桂枝加桂汤主治的，是太阳表邪引起的上焦津 液虚，下气趁机上逆，并不是下焦寒饮太盛，而是上下之气不均衡了。所以，这个方子没加用温阳化饮的药。补一补津 液，散一散外邪，释放一下上冲的压力就行

3、了。 桂枝这味药， 有这么大的效用吗？答案是肯定的。仲景还有一个以桂枝为 君的“至简之方”，就是桂枝甘草汤：【桂枝甘草汤】 桂枝 四 两（君）甘草 二两（佐）条文：发汗过多，其人叉手自冒 心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。上二味，以水三升， 煮取一升，去滓，顿服。这个方的君药桂枝，具有温阳解表， 降冲逆和补津液的作用； 而蜜炙甘草，性质平和，甘滋生津， 固护中土胃气。因此，由4两桂枝和2两炙甘草组成的本方， 具备甘滋津液，温阳解表降逆的作用；可治疗津亏气逆合并 表证的情况。在六纲，对治太阳病外感（伤寒或中风）证合 并津亏。发汗过多，会伤及胃气津液，津液过损，上焦亏虚， 下焦之气就会乘虚上逆，

4、造成严重的心慌心悸，或心下胃脘 部的悸动不安。这种悸动感属于虚性，得按则舒，这是桂枝 甘草汤的典型症状。因此，桂枝甘草汤可以治疗阳虚而津亏 的严重心悸，临床要注意辨证使用。【桂枝加厚朴杏子汤】桂枝三两（君） 生姜三两（臣） 厚朴二两（臣） 杏仁五十枚（臣） 甘草二两（佐） 大枣十二枚（佐）芍药三两（使）太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，温服一升，覆取 微似汗。这个方临床应用很多，是在桂枝汤基础上，加厚朴 二两、杏仁五十枚而成，治疗表证不解，还有太阴的里虚水 饮上逆。厚朴，性温，味辛苦，主中风伤寒头痛，寒

5、热惊悸， 气血痹，死肌，去三虫。厚朴，性温，味辛苦，主中风伤寒 头痛，寒热惊悸，气血痹，死肌，去三虫。杏仁，性温，味 辛苦，主咳逆上气雷鸣，喉痹下气，产乳金创，寒心奔豚。 杏仁不但能治咳喘，更可以治疗奔豚上气。厚朴、杏仁，这 两个是治疗“水气上逆”的主药，能够降气化饮止咳。桂枝 汤加上这两味药，解表、降逆的力量比桂枝加桂汤更大，因 此本方常用来治疗一些五证属阴痞证、四本为水气互结的慢 性咳嗽、鼻炎咽炎、咳嗽变异性哮喘或哮喘的缓解期，临床 疗效肯定。师父在伤寒论类编补遗里讲过，太阳病，下 之微喘，表未解者，有用桂枝去芍药加厚朴杏子汤的可能。 攻下后，什么时候要去芍药，什么时候不去芍药，在于表证

6、攻下后，里面的虚实与否。表证有内陷征兆而出现阳明里实， 就可以用芍药。表证不内陷而里虚，就要去芍药，如桂枝去 芍药汤：【桂枝去芍药汤】桂枝 三两（君）生姜 三两（臣） 甘草 二两（佐）大枣 十二枚 （佐）条文：太阳病，下之 后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。上四味，以水七升， 煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，将息 如前法。攻下而虚其里了，就不能再用芍药去继续虚其里了。 芍药有泻里实的作用，又称“小大黄”，易动胃肠，有里虚 的，不要用。恩师释“脉促”，有紧促、催促的意思，就像 排队，后面人往前挤这个表象。在寸口脉上的表现，就是寸 实而浮盛，尺部沉而稍弱；脉率可以快，也可以不快，

7、不要 理解促脉单纯为脉率的急数。临床上，高血压，呕吐等等都 常见到此脉，还有肺痈及一些心脏病患者也可以见到。 这个脉的意思就是上焦实，下焦虚，是气上冲逆的脉象。方 中的桂枝和生姜，都有解表降逆气、解胸满的功效。这个方 证，里饮不盛，主要是气机上逆夹微饮。这一点微饮，生姜 就可以解决。姜这味药，治疗胸满咳逆上气，并可止呕吐，“生者尤良”，用生姜比干姜更好。而如果是脉促、胸满， 还痰涎壅盛、吐涎沫不止，就要在桂枝去芍药汤的基础上， 再加一味涤痰药皂荚，即成桂枝去芍药加皂荚汤：【桂枝去芍药加皂荚汤】皂荚 一两（君）桂枝 三两（臣） 生姜三 两（臣）甘草 二两（佐）大枣 十五枚（佐）条文：治肺痈 吐涎

8、沫不止，桂枝去芍药加皂荚汤方。上五味？咀，以水七升，煮取三升，去滓，分三服。这个方的主治，条文说了：“肺痈吐涎沫不止”。肺痈要和肺痿相区别。上节课讲了肺 痿，热性的肺痿，可以用炙甘草汤治疗，肺痿咳吐涎沫，严 重了伤及血络会咳血似脓，但总体讲是虚性的疾病。而肺痈 呢，痰涎壅盛、吐涎沫甚至咳脓血不止，那是实性的，需要 去除病理产物才能达到根治。寒性肺痈，初起不重的，用桂 枝去芍药加皂荚汤治疗。 加皂荚，是药症相对：皂荚，性温， 味辛苦，主风痹死肌，邪气，风头泪出，利九窍，杀精物。这个药刺激性很大，辛烈的厉害，研成末，闻一下都会打喷 嚏，因此，具有宣发、开窍作用。辅行诀通关散，就用它来开窍醒脑，治疗

9、卒死，息闭不通；治慢性久哮的蜀椒丸 也用它来涤痰止哮。要注意，这个药有毒性，别录说它“可作沐药，不入汤”，沐浴用的肥皂就是用肥大的皂荚来 做的，入汤药就必须方证相应、药症相对乃可服，且用量不 能大，要谨慎使用。大枣十五个，是为了缓皂荚的燥烈刺激， 取五脏兼顾，护养中州和四旁的意思。【桂枝去芍药加茯苓白术汤】 桂枝三两（君） 生姜三两（臣） 白术三两（臣） 甘草二两20克（佐） 大枣十二枚20克（佐） 茯苓三两30克（佐） 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满 微痛、小便不利者，桂枝去芍药加茯苓白术汤主之 （原文为: 桂枝去桂加茯苓白术汤）。上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服

10、一升，小便利则 愈。这个方，是少阴表虚寒外感，合并太阴里虚寒水饮证。 表现为头项强痛、低热或无热、恶风寒，无汗或少汗等少阴 病中风证症状；以及心下满微痛、小便不利等太阴水饮不化 且上逆胸膈症状。桂枝汤类方，对治的是中风证，中风证当 有汗。本方证伤寒论条文中说“无汗”，这要结合“小便不利”症状来看。太阴虚寒水饮重，必然导致阳虚津液生 化不足；津液匮乏，汗源不充，必然汗出较少甚至无汗；这 不是因为寒邪束表，汗不得出而无汗，而是津液不足，热象 不显，因此无汗或少汗出。本证用桂枝生姜辛温解表，白术 茯苓渗湿祛饮，甘草大枣甘滋津液。全方合用，可圆满解决“少阴病中风证合并太阴病本证”这样一个复杂的外感病、

11、 内伤病并病情况。用这个方后，容易出现小便多、大便次数 多、性质偏稀等排水饮的表现，这可以看做起到了“下”法 的作用。古人非常有智慧，他们把方剂按汗法、吐法、下法 来归类，在最早的史书尚书里就记载“若药弗瞑眩，厥 疾不廖”，也就是说，吃药后必须有汗、吐、下等形形色色 的排病反应，病邪物质全部排出体外、去除干净，才算根治 痊愈。今天讲的这几个方，都是对治虚寒水饮的方剂。师父 刘志杰老师把水饮证的典型症状概括为“喘呕眩悸”四症， 其中咳嗽喘息是临床中最常见的水饮证。当今社会，由于空气和环境污染、现代人的不良饮食和生活习惯等因素，咳喘 病见的格外多，特别是儿童，由于喂养不当、失治误治、甚 至输注抗生

12、素等寒凉助水饮药，导致了很多咳喘患儿久治不 愈。咳喘病的论治，需要四诊合参，详辨寒热病理、表里病 位而处方用药，并不能仅条文症状描述死套方。总的来讲， 可分为寒咳、热咳、寒热夹杂咳三大类，治疗上要方证相应， 不可犯以热益热、以寒增寒的错误。病本上，主要是水饮气 滞为主，对于水饮重，久咳而顽固哮喘的，那是顽痰停于心 下，要用到吐法，或者服药之后，自动呕吐大量痰涎。有人 说痰是呼吸系统产生的，怎么会从胃肠道呕吐而出呢？但人 体很奇妙，临床中每每见到服药之后，呕吐出大量痰涎，哮 喘咳嗽立止，整个人轻松的案例。关于病机、病位、病理、 病理产物的系统性辨证， 我们在七期论坛中会详细讲授。“知 其要者，一言而终；不知其要，流散无穷”，中医治病求本，大道至简，而某些人把金匮饮证发挥成了“四饮”，流散无穷