1康复治疗管理和持续改进

1、卜一、康复治疗管理与持续改进评审标准评价要点资料审阅现场检查结果4.11.1康复医学科的设置应当符合 综合医院康复医学科建设和管理指南 和综合医院康复医 学科基本标准， 能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。按照综合医院康复医学科建 设和管理指南和综合医院（ 康复医学科基本标准要求设辂康复医学科，有 康复诊疗指南/规范，康复医师 对每位康复患者有明确诊断与 功能评估，制订康复治疗计划。开展了临床早期康复介入服 务。CJ1 .按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科。2 .制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3

2、.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4 .开展临床早期康复介入服务。1-4、康复科有以疾病、损伤 的急性期临床康复为重 点的康 复指南/规范，有康 复医师对每 个康复患者有明确诊断与功能 评估并制订康复治疗计划的规 定，以及开展临床早期康复介 入服务。【抽查】根据康复医嘱，选 取5份病历（骨科、神经内 科、脑外科）。5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。【访谈】病人或家属。B符合C"，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。科室对康复计划落实情况有自 查、评价,后改进措施记录。2.职能部门进行检查、反馈，对

3、存在的问题督促整改。主管部门的监管记录。AJ符合B: 并满足临床患者康复的需要。数据显示，患者康复效果明 显。住院患者康复治疗。LCJ1.有住院患者康复治疗的相关规定。2?住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治疗计划/方案。3.康复治疗计划由康复专业人员实施。医院康复科有住院患者康复 治疗的相关规定，包括会诊、 治疗计划与方案的商定、治疗 计划的落实。【访谈】对象：康复医师、 病区主管医师、治疗师；内 容提纲：1?如何会诊2.康复 计划的制定3计划落实情况 4.早期康复的 效果5.主管部 门的相关规定文件。【实地访视】必检点位：住院病区；访视环节：

4、患者、 主管医师、病区护士、康复 治疗师；访视内容：康复会 诊单、康复治疗计划书。【个案追踪】病区患者有无 康复治疗：1.无筛查疾 病类型T康复筛查阳性T请康复科 会诊、评估单、复评单T疗 效如何；2.有筛查疾病类型T 康复筛查阴性T无需会诊B符合C"，并1 .选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为须康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。2 .职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。【A】符合B"，并1. 满足住院患者的康复需要。2. 康复治疗记录真实、准确、完一，病历记录合格率100%。4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康

5、复评定，弁给予规范的治疗、指导。康复医师和治疗师深入临床 科室，与科室建立协 作的记主管部门的监管记录隶复治疗训练人员具备相立的资质。CJ1 .有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定2 .有由具备康复资质的治疗师、护士及其他技术人员实施康复治疗和训练的规定并执行。医院管理制度中明确规康 复医学专业人员和专业设 备，由康复科统一管理。康复科人员名单和基本 信 息，治疗师、护理人员及其 他技术人员的资质 证明、培 训与考核记录；【个案追踪】随机选择一名 人员，调阅资质证明和培训考 核记录。B符合C"，并1 .对转入专业康复机构、社区、及家

6、庭的患者提供转诊后康复训练指导，保障康复训练的连续性。2 .科室对落实情况有自查、评价、分析、反馈、整改。3 .职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。1、 根据康复医嘱，选取5 份病历（骨科、神经内科、脑 外科）。2、 科室对康复人员培训考核的督导情况。3、 主管部门对康复人员培 训考核的督导情况。AJ符合B"并康复治疗训人员的资质符合要求，康复训练质量有持续改进。数据或实例显示，康复治疗训 练人员培训持续改进有成效制JE康复相关的医疗义书 书写要求、质量控质标准、康复意外 "急处辂预案。CJ1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2?有康复意外紧

7、急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。4?相关人员均熟知上述内容，并能遵循。康复科管理制度中有医疗文 书书写要求和质控标准，康复 意外紧急处置预案与流程，以 及培训考核记录。【访谈】2名康复科医师、 治疗师、护士。B符合C"，并1 .科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2 .职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。康复科对病历书写的督导 记 录。主管部门对病历书写的督 导 记录。AJ符合B"并康复相关的医疗文书书与符合要求，康复质量有持续改进。数据或实例显示，康复文书书 写质量持续改进有成效。卜一、康复治疗管理与持续改进评审标准评价要点资料审阅现

8、场检查4.11.2康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，弁给予规范的治疗、指导。对康复治疗训练过程有记载。CJ1 . 有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2 .有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。3 .落实上述诊疗标准与规范，康复治疗情况在病历中记载。康复科管理制度中有康复治疗 训练过程的记录规范、诊断标 准及流程，综合应用作业疗法、 物理治疗法、语言治疗法等规 定与流程。4.有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。康复科管理制度中有康复 患者 及家属满意度评价的制度与流 程，以及实施记 录。5.相关人员知晓上述规范和流程并落实到

9、位【访谈】康复科医师、治疗 师、护士；【个案追踪】根据 康复医嘱，选取5份病历（骨 科、神经内科、脑外科）B符合C"，并1 .科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改2 .职能部门进行检查、反馈，对存在的问题有整改。1、康复科对康复训练记录 与 患者满意度评价的督导 记录。2、主管部门对康复训练记 录 与患者满意度评价的督导记录。AJ符合B工并1.过程记录真实、准确、完整，病历记录完整率4.11.3鼓励康复治疗的早%栈1"WWW辐、改建菽碟民人充分说明康复治疗方案，鼓励其 治疗。对康复治疗训练100% 。主动参与康复数据或实例显示，康复治疗 训【个案追踪】根据康复医练质量

10、与记录质量持续 成效。改进有 嘱，选取5份病历（骨科、神经内科、脑外科）。CJ1.康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案,包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等。2?有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定3.有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4.患者及家属、授权委托人了解康复治疗患者及家属、授权委托人知情计划 疗。/方案、患者的预期目标,并参与康复治1、【个案追踪】根据康复医嘱，选取5份病历（骨 科、神经内科、脑外科），检 查知情同意落实情况。2、【访谈】病人或家属。3、【访谈】康复科医师、治 疗师、护士。同

11、意，主动参与康复治疗B符合C"，并1 .科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改2 .职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。1、康复科对康复训练记录 与 患者满意度评价的督导 记录。2、主管部门对康复训练记录与患者满意度评价的督导记 录。AJ符合B”，并康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。【个案追踪】根据康复医 嘱，选取5份病历(骨科、神 经内科、脑外科)。4.11.4定期对康复训练效果进行评估。有定期的康复治疗与训练 效果“定标准与程序。CJ1. 有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序：(1) 每一个患者都进行定期系统的效果评定。(2)

12、 通过病例讨论进行康复训练效果的评价。(3) 其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。(4 )有无效中止康复训练的程序。2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。1、康复科管理制度中有定期康 复治疗与训练效果评定的标准 与程序(1) 每一个患者都进行定期系统的效果评定。(2) 通过病例讨论进行康复训练效果的评价。(3) 其他科住院患者应由康复医师与临床医师共同进 行评价，记录讨论内容。(4) 有无效中止康复训练的程序。【访谈】康复科医师、治疗 师、护士。B符合C"，并1 .科室对落实情况自查、评估、分析、反馈、整改。2 .职能部门进行检查、反馈，对存在的问题

13、有整改。1、科室对康复效果评定的 督 导t己录。2、主管部门对康复效果评 定 的督导记录。AJ符合B”，并康复治疗与训练效果评价体现持续改进成效。数据或实例显示，康复治疗与 训练效果评定持续改进有成效。对康复治疗训练效果、舒适度、愿望与意见、并发症、二次残疾等有评价。CJ1.有患者的康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见等项目评价。1、康复科管理制度中有患者 的康复治疗训练效果、舒适程 度、愿望与意见等 项目评价2.有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施。2、康复科管理制度中有加强 住院患者医疗安全管理的制 度和措施3.有康复医学科诊疗活动评价指标。4?有效落实预防并发症、预防一次残疾的具体措施。康复科管理制度中有康复 医 学科诊疗活动评价指标，有效 落实预防并发症、预防二次残 疾的具体措施B符合C"，并科室按照评价指标定期对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾进行评价、分析、后整改。科室按照评价指标定期对康复