急性髓系白血病临床路径

1、急性髓系白血病临床路径（2016年版）一、急性髓系白血病（AML ）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断急性髓系白血病（ICD10 : M9840/3 ； M9861/3 ；M9867/3 ； M9870-4/3 ； M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3）（二）诊断依据。根据World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.（2008），血液病诊断及疗效标准（第三版，科学

2、出版社）1. 体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等；2血细胞计数及分类；3. 骨髓检查：形态学（包括组化），活检（必要时）；4. 免疫分型;5. 细胞遗传学：核型分析、FISH（必要时）；6. 有条件时行组合融合基因和预后相关基因突变检测。（三）选择治疗方案的依据。根据急性髓系白血病治疗的专家共识（中华医学会血液学分会白血病学组，中华血液学杂志，2009.6）诱导化疗：（1） 1859岁患者： HAD:高三尖杉酯碱（HHT ） 22.5mg m-2 “1 X7 天，柔红霉素（DNR） 4060mg m-2 d-1 X3天，阿糖胞苷（Ara-C

3、） 100200mg m-2 d-1 X7 天。 HAA: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,阿克拉霉素（ACR ） 20mg -d-1 X7天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。 DA: DNR 45 60mg m-2 -d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 - d-1 X7 天。 HA: HHT 2 2.5mg Tn-2 d-1 X7 天, Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。(2) 6069岁患者： HAD: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,DNR 40 45mg -m-2 -d

4、-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 - d-1 X7 天。 HAA: HHT 2 2.5mg -m-2 d-1 X7 天,ACR 20mg -d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。 DA: DNR 45mg -m-2 d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。 HA: HHT 2 2.5mg -m-2 -d-1 X7 天,Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。2缓解后化疗：(1) 1859岁患者：可行68疗程化疗，中剂量 Ara-C的方案不超过4个 疗程。 中剂量阿糖胞

5、苷单药化疗方案(ID-Ara-C ):Ara-C 1.0 2.0g m-2,q12h X3 天 标准剂量阿糖胞苷：Ara-C 100200g m-2 X7天联合 下列药物之一：I . DNR 45mg -m-2 -d-1 X3 天n . MTZ 6 10mg m-2 -d-1 X3 天in . HHT 2 2.5mg m-2 -d-1 X7 天IV .安吖啶(Amsa) 70mg m-2 -d-1 X5 天V . ACR 20mg d-1 X7 天W .替尼泊甙(VM-26 ) 100 165mg m-2 -d-1 X3 天(2) 6069岁患者：可行24疗程化疗，标准剂量阿糖胞苷Ara-C

6、75100mg -m-2 - d-1 X57天联合下列药物之一： DNR 40 45mg -m-2 -d-1 X3 天 MTZ 6 10mg Tn-2 d-1 X3 天 HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天 Amsa 70mg m-2 d-1 X5 天 ACR 20mg d-1 X7 天 VM-26 100 165mg m-2 -d-1 X3 天3中枢神经白血病（CNSL ）的防治：CNSL的预防应从 患者获得完全缓解后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少46次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX ） 1015mg ,Ara-C 40 50mg,地塞米松（

7、DXM ） 5mg。4. 符合条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCT。（四）根据患者的疾病状态选择路径。1.1859岁初治AML （非APL ）临床路径。2.6065岁初治 AML （非APL ）临床路径。3.1859岁完全缓解（CR）的AML （非 APL ）临床路径。4.6065岁完全缓解（CR）的AML （非 APL ）临床 路径。（五）费用估算总费用10万人民币。二、1859岁初治AML （非APL ）临床路径（一）临床路径标准住院日为32天内。（二）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合急性髓系白血病（ AML ）疾病编码（ICD10 : M9840/3 ; M9861/3

8、 ; M9867/3 ; M9870-4/3 ;M9891 -7/3 ; M9910/3 ; M9920/3 ）;2. 患者年龄（1859岁）；3. 经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL ）则进入APL路径；4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）所必须的检查项目。1. 常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝血功能；2. 胸片、心电图、腹部 B超、CT和MRI（必要时）；3. 发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学 检查；4.

9、 骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）；5. 患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、 静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。1. 发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）土氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原 微生物培养结果选用相应抗生素。2. Hb v 80g/L,PLT < 20X109/L或有活动性出血， 分别输浓缩红

10、细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向则PLT < 50X109/L即应输注单采血小板。 有心功能不全 者可放宽输血指征。3. 高白细胞患者可行白细胞分离术。（五）化疗开始于入院第2- 5天。（六）化疗方案。1. HAD: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,DNR 40 60mg m-2 -d-1 X3 天,Ara-C 100200mg m-2 -d-1 X7 天。2. HAA: HHT 2 2.5mg -m-2 -d- 1X7 天,ACR 20mg -I X7 天,Ara-C 100200mg m-2 -d-1 X7 天。3. HA: HHT 2 2.5

11、mg m-2 d- 1X7 天,Ara-C 100200mg m-2 -d-1 X7 天。4. DA: DNR 40 60mg -m-2 d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg -m-2 d-1 X7 天。（七）化疗后恢复期 21天内，必须复查的检查项目：1. 血常规，血生化、电解质；2. 脏器功能评估；3. 骨髓检查（如21天时血象仍处于恢复过程中，可延长 至出院日之前）；4. 微小残留病变检测（有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1. 感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更

12、换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部 位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2. 脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、 防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。3. 成分输血:Hb v 80g/L,PLT < 20X109/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT < 50X109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输 血指征。4. 造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值（ANC ） <1.0X109/L ,可使用粒细胞集落刺激因子（ G-CSF） 5卩g Kg-1 -d-1。（九）出院标准：1.

13、一般情况良好；2. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十）有无变异及原因分析：1. 根据治疗需要延长诱导化疗日，或诱导化疗未缓解需再诱导化疗（延长住院日不超过30天），2疗程诱导未达CR则退出路径。2. 化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相 关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。3. 若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注 化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关 途径。三、1859岁初治AML （非APL ）临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性髓系白血病（初治非APL）（ ICD10:M9840/3 ;M9861/3;M9867/3; M9870-4/3

14、; M9891-7/3; M9910/3; M9920/3）行诱导化疗患者姓名： 性别：年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日32天内时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作向家属告病重或病危并签署病重 或病危通知书患者家属签署骨穿同意书、腰穿 同意书、输血知情同意书、静脉 插管同意书（条件允许时）询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与化疗前评估根据血象及凝血像决定是否成分 输血、是否白细胞单采、是否用 羟基脲长期医嘱：上级医师查房完成入院检查骨穿：骨髓形态学检查、免疫分 型、细胞遗传学、组合融合基因 和预后相关基因突变检测（有条 件时）

15、根据血象及凝血像决定是否成 分输血、是否白细胞单采、是否 用羟基脲完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记 录等病历书写长期医嘱:血液病一级护理常规重 饮食：普食糖尿病饮食其 它抗生素（必要时）要补液治疗（水化、碱化）其它医嘱医临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、 嘱电解质、凝血功能、输血前检查胸片、心电图、腹部B超超声心动（视患者情况而定）静脉插管术（条件允许时）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）患者既往基础用药抗生素（必要时）补液治疗（水化、碱化）防治尿酸肾病（别嘌呤醇）其它医嘱临时医嘱：骨穿骨髓形态学、免疫分型、细胞遗 传学、组合融合基因和预后相关 基因突变检测（有

16、条件时）血常规输血医嘱（必要时）白细胞单采术（必要时）羟基脲（必要时）白细胞单采术（必要时）羟基脲（必要时）其它医嘱其它医嘱主要介绍病房环境、设施和设备宣教（血液病知识）护理工作入院护理评估病情无有，原因：1、无有，原因：1、变异记录2、2、护士签名医师签名时间住院第3-5天根据初步骨髓结果制定治疗方案化疗主要患者家属签署化疗知情同意书重要脏器保护诊疗 住院医师完成病程记录止吐工作 上级医师查房长期医嘱：化疗医嘱（以下方案选一） HAD: HHT 2 2.5mg m-2 -d-1 x 7 天,DNR 45-60mg - m-2 - d_1 x 3 天,Ara-C 100 200mg - m-2

17、 -d-1 x 7 天 HAA: HHT 2 2.5mg m-2 - d-1 x 7 天,ACR 20mg - d-1 x 7 天,Ara-C 100 200mg - m-2 -d-1 x 7 天 HA: HHT 2 2.5mg m-2 - d-1 x 7 天，Ara-C 100 200mg - m-2 - d-1 x 7 天 DA: DNR 4560mg - m-2 - d-1x 3 天，Ara-C 100 200mg - m-2 - d-1 x 7 天 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱补液治疗（水化、碱化）重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、保肝等其它医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）

18、心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质隔日复查血常规（必要时可每天复查）血培养（高热时）静脉插管维护、换药 其它医嘱主要随时观察患者病情变化护理心理与生活护理工作化疗期间嘱患者多饮水病情无有，原因：变异1、记录2、护士签名医师签名时 间住院第6-21天住院第22-31天出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意 病情变化住院医师完成病历书 写每日复查血常规注意观察体温、血压、 体重等成分输血、抗感染等 支持治疗（必要时）造血生长因子（必要 时） 骨髓检查（化疗后7 天可选）上级医师查房住院医师完成常规 病历书写根据血常规情况，决 定复查骨穿上级医师查房，进行 化疗（根据骨穿）评 估，确定

19、有无并发症 情况，明确是否出院完成出院记录、病案 首页、出院证明书等向患者交代出院后 的注意事项，如：返 院复诊的时间、地 点，发生紧急情况时 的处理等长期医嘱:长期医嘱:出院医嘱:重 要 医 嘱洁净饮食抗感染等支持治疗 （必要时）其它医嘱临时医嘱：血、尿、便常规血生化、电解质输血医嘱（必要时）-1 -1 G-CSF5 卩 g -Kg 1 -d1（必要时）影像学检查（必要）病原微生物培养（必 要时）血培养（高热时）静脉插管维护、换药骨穿（可选）骨髓形态学（可选） 其它医嘱洁净饮食停抗生素（根据体 温及症状、体征及 影像学）其它医嘱 出院带药定期门诊随访监测血常规、血生 化、电解质主要随时观察患

20、者情况护理 心理与生活护理工作 化疗期间嘱患者多临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残 留病检测血、尿、便常规 HLA配型（符合造血干细胞移植条件者） G-CSF 5 卩g -Kg-1 -d-1 （必要时）输血医嘱（必要时）完全缓解后可行腰 穿，鞘内注射（MTX1015mg, Ara-C4050mg, DXM5mg）脑脊液常规、生化、甩片（有条件时）其它医嘱随时观察患者情况心理与生活护理指导患者生活护理饮水指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名医 师签 名四、6069岁初治AML （非APL ）临床路径（一）临床路径标准住院日为32天内。

21、（二）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合急性髓系白血病（AML ）疾病编码（ICD10 : M9840/3 ； M9861/3 ； M9867/3 ； M9870-4/3 ；M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3 ）;2. 患者年龄（6065岁）；3. 经以上检查确诊为急性早幼粒细胞白血病（APL ）则进入APL路径；4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）所必须的检查项目。1. 常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝

22、血功能；2. 胸片、心电图、腹部 B超、CT和MRI（必要时）；3. 发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学 检查；4. 骨髓检查（形态学包括组化、必要时活检）、免疫分型、细胞遗传学、组合融合基因和预后相关基因突变检测（有条件时）；5. 患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、化疗知情同意书、输血知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、 静脉插管同意书（有条件时）。（四）化疗前准备。31. 发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）土氨基糖甙类抗炎治疗， 天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位

23、及病原 微生物培养结果选用相应抗生素。2. Hb v 80g/L,PLT < 20 X109/L或有活动性出血，分别 输浓缩红细胞和单采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC） 倾向则PLT < 50 X109/L即应输注单采血小板。有心功能不全 者可放宽输血指征。3. 高白细胞患者可行白细胞分离术。（五）化疗开始于入院第2- 5天。（六）化疗方案。1. HAD: HHT 22.5mg m-2 d-1 X7 天，DNR 40 45mg m-2 -d -1 X3 天，Ara-C 100 200mg -m -2 -d-1 X7 天。2. HAA: HHT 22.5mg m -2 d-1

24、 X7 天，ACR 20mg -d-1 X7 天,Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。3. HA: HHT 2 2.5mg Tn-2 d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。4. DA: DNR 45mg-m-2 -d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg m -2 -1 X7 天。（七）化疗后恢复期 21天内，必须复查的检查项目：1. 血常规，血生化、电解质；2. 脏器功能评估；3. 骨髓检查（如21天时血象仍处于恢复过程中，可延长至出院日之前）；4. 微小残留病变检测（有条件时）。（八）化疗中及化疗后治疗。1. 感染

25、防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并 使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或 糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部 位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2. 脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化、防治尿酸肾病（别嘌呤醇）、抑酸剂等。3. 成分输血:Hb v 80g/L,PLT < 20 X1O9/L或有活动性出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板，若存在DIC倾向则PLT < 50 X109/L即应输注血小板。有心功能不全者可放宽输 血指征。4. 造血生长因子：化疗后中性粒

26、细胞绝对值（ANC ） <1.0 X109/L ,可使用粒细胞集落刺激因子（ G-CSF） 5卩 g Kg -1 -1。（九）出院标准：1. 一般情况良好；2. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十）有无变异及原因分析：1. 根据治疗需要延长诱导化疗日， 或诱导化疗未缓解需 再诱导化疗（延长住院日不超过 30天），2疗程诱导未达 CR则退出路径。2. 化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相 关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。3. 若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关 途径。五、6069岁初治AML （非APL

27、 ）临床路径表单适用对象：第一诊断为 急性髓系白血病(初治非APL)( ICD10:M9840/3 ;M9861/3;M9867/3; M9870-4/3; M9891-7/3; M9910/3; M9920/3)行诱导化疗患者姓名：性别：年龄：门诊号:住院号：住院日期：年 月日出院日期：年 月曰标准住院日32天内时间住院第1天住院第2天主 要 诊 疗 工 作向家属告病重或病危并签署病重 或病危通知书患者家属签署骨穿同意书、腰穿 同意书、输血知情同意书、静脉 插管同意书（条件允许时）询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与化疗前评估根据血象及凝血像决定是否成分 输血、是否白细胞单采

28、、是否用 羟基脲上级医师查房完成入院检查骨穿：骨髓形态学检查、免疫分 型、细胞遗传学、组合融合基因 和预后相关基因突变检测（有条 件时）根据血象及凝血像决定是否成 分输血、是否白细胞单采、是否 用羟基脲完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记 录等病历书写重 要 医 嘱长期医嘱：血液病一级护理常规饮食：普食糖尿病饮食其 它抗生素（必要时）补液治疗（水化、碱化）其它医嘱临时医嘱： 血、尿、便常规、血型、血生化、 电解质、凝血功能、输血前检查胸片、心电图、腹部B超超声心动（视患者情况而定）长期医嘱：患者既往基础用药抗生素（必要时）补液治疗（水化、碱化）防治尿酸肾病（别嘌呤醇）其它医嘱临时医

29、嘱：骨穿骨髓形态学、免疫分型、细胞遗 传学、组合融合基因和预后相关 基因突变检测（有条件时）血常规静脉插管术（条件允许时）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）白细胞单采术（必要时）羟基脲（必要时）其它医嘱输血医嘱（必要时）白细胞单采术（必要时）羟基脲（必要时）其它医嘱主要介绍病房环境、设施和设备宣教（血液病知识）护理工作入院护理评估病情无有，原因：1、无有，原因：1、变异记录2、2、护士签名医师签名时间住院第3-5天根据初步骨髓结果制定治疗方案化疗主要患者家属签署化疗知情同意书重要脏器保护诊疗 住院医师完成病程记录止吐工作 上级医师查房长期医嘱：化疗医嘱（以下方案选一） HAD: HHT

30、 2 2.5mg m-2 -d-1 x 7 天,DNR 4045mg - m-2 - d_1 x 3 天, Ara-C 100 200mg - m-2 -d-1 x 7 天 HAA: HHT 2 2.5mg m-2 - d-1 x 7 天,ACR 20mg - d-1 x 7 天,Ara-C 100 200mg - m-2 -d-1 x 7 天 HA: HHT 2 2.5mg - m-2 - d-1 x 7 天,-2 -1Ara-C 100 200mg - m - d DA: DNR 45mg - m-2 - d-1 x 3 天,-d-1 x 7 天、保肝等2Ara-C 100 200mg -

31、 m 止吐、抗感染等对症支持治疗医嘱补液治疗（水化、碱化）重要脏器功能保护：防治尿酸肾病（别嘌呤醇）其它医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质隔日复查血常规（必要时可每天复查）血培养（高热时）静脉插管维护、换药 其它医嘱主要随时观察患者病情变化护理心理与生活护理工作化疗期间嘱患者多饮水病情无有，原因：变异1、记录2、护士签名医师签名时 间住院第6-21天住院第22-31天出院日主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意 病情变化住院医师完成病历书 写每日复查血常规注意观察体温、血压、 体重等成分输血、抗感染等 支持治疗（必要时）造血生长因子（必要 时） 骨髓检查

32、（化疗后7 天可选）上级医师查房住院医师完成常规 病历书写根据血常规情况，决 定复查骨穿上级医师查房，进行 化疗（根据骨穿）评 估，确定有无并发症 情况，明确是否出院完成出院记录、病案 首页、出院证明书等向患者交代出院后 的注意事项，如：返 院复诊的时间、地 点，发生紧急情况时 的处理等长期医嘱:长期医嘱:出院医嘱:重 要 医 嘱洁净饮食抗感染等支持治疗 （必要时）其它医嘱临时医嘱：血、尿、便常规血生化、电解质输血医嘱（必要时）-1 -1 G-CSF5 卩 g -Kg 1 -d1（必要时）影像学检查（必要）病原微生物培养（必 要时）血培养（高热时）静脉插管维护、换药骨穿（可选）骨髓形态学（可选

33、） 其它医嘱洁净饮食停抗生素（根据体 温及症状、体征及 影像学）其它医嘱出院带药定期门诊随访监测血常规、血生 化、电解质主要随时观察患者情况护理 心理与生活护理工作 化疗期间嘱患者多临时医嘱：骨穿骨髓形态学、微小残 留病检测血、尿、便常规 HLA配型（符合造血 干细胞移植条件者） G-CSF 5 卩g -Kg-1 -d-1 （必要时）输血医嘱（必要时）完全缓解后可行腰 穿，鞘内注射（MTX1015mg, Ara-C4050mg, DXM5mg）脑脊液常规、生化、甩片（有条件时）其它医嘱随时观察患者情况心理与生活护理指导患者生活护理饮水指导患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1、2、无有，原

34、因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名医 师签 名六、1859岁完全缓解的 AML （非APL ）临床路径（一）临床路径标准住院日为21天内。（二）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 急性髓系白血病（AML ）（非APL） 疾病编码（ICD10 : M9840/3 ； M9861/3 ； M9867/3 ；M9870-4/3 ； M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3 ）;2. 患者年龄（1859岁）；3. 经诱导化疗达CR ;4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。（三）完善入院常规检查

35、需 2天（指工作日），必须的 检查项目：1. 常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝血功能；2. 胸片、心电图、腹部 B超；3 .发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、 影像学检查；4. 骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测;5. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、输血 知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意 书。（四）化疗开始于入院第 3天内。（五）缓解后巩固化疗，可行 68疗程化疗，中剂量 Ara-C的方案不超过4个疗程，具体方案如下：1.中剂量阿糖胞苷单药化疗方案（ID-Ara-C ）：Ara-C 1.0 2.0g m-2

36、,q12h X3 天。2. 标准剂量联合化疗方案： DA: DNR 45mg m-2 -d-1 X3 天,Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。 MA: MTZ 6 10mg m -2 d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg m -2 -1 X7 天。 HA: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天，Ara-C 100 200mg m -2 -1 X7 天。 AmA: Amsa 70mg m-2 -d-1 X5 天，Ara-C 100 200mg m -2 -d-1 X7 天。 AcA: ACR 20mg d-1 X7 天，Ara-C 100 200

37、mg m -2 -d-1 X7 天。 TA: VM-26 100 165mg m-2 d-1 X3 天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1 X7 天。4中枢神经白血病（CNSL ）的防治：CNSL的预防从患者获得CR后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少46次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX ） 1015mg,Ara-C 40 50mg ,地塞米松（DXM ） 5mg。5. 符合条件行造血干细胞移植（HSCT）的患者进行HSCT。（六）化疗后恢复期复查的检查项目。1. 血常规，血生化、电解质；2. 脏器功能评估；3. 骨髓检查（必要时）；4. 微小

38、残留病检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1. 感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或 糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部 位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2. 脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。3. 成分输血：Hb v 80g/L,PLT < 20 X109/L或有活动性出 血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放 宽输血指征。4. 造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值 （ANC ） <1.0 X10

39、9/L，可使用 G-CSF 5gKg-1 d-1。（八）出院标准。1. 一般情况良好；2. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（九）有无变异及原因分析。1 .化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行 相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2. 若腰穿后脑脊液检查示存在脑白，建议隔日腰穿鞘注化疗药物直至脑脊液检查正常，同时退出此途径，进入相关 途径。七、1859岁完全缓解的AML （非APL ）临床路径表单适用对象：第一诊断为急性髓系白血病（非 APL获CR者）（ICD10 : M9840/3M9861/3 ； M9867/3 ； M9870-4/3 ； M9891-7/3 ； M99

40、10/3 ； M9920/3）拟行巩固化 疗患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期：年 月曰出院日期：年 月曰标准住院日21天时 间住院第1天住院第2天患者家属签署输血同意书、骨 穿同意书、腰穿同意书、静脉上级医师查房主插管同意书完成入院检查要询问病史及体格检查骨穿（骨髓形态学检查、微小残留 病变检测）诊完成病历书写腰穿+鞘内注射疗开化验单根据血象决定是否成分输血工作上级医师查房与化疗前评估完成必要的相关科室会诊住院医师完成上级医师查房记录等 病历书写确定化疗方案和日期长期医嘱：血液病二级护理常规长期医嘱：患者既往基础用药重饮食：普食糖尿病饮食抗生素（必要时）其它其它医嘱抗生素（必

41、要时）要其它医嘱临时医嘱：医临时医嘱：骨穿 血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、凝血功能、输血 前检杳骨髓形态学、微小残留病检测嘱胸片、心电图、腹部B超血常规腰穿，鞘内注射（MTX 1015mg, 1超声心动（视患者情况而定）Ara-C 4050mg, DXM 5mg )静脉插管术（有条件时）脑脊液常规、生化、细胞形态（有条件时）病原微生物培养（必要时）输血医嘱（必要时）输血医嘱（必要时）其它医嘱其它医嘱主要介绍病房环境、设施和设备宣教（血液病知识）护理入院护理评估工作病情无有，原因：无有，原因：变异1、1、记录2、2、护士签名医师签名时 间住院第3天主患者家属签署化疗知情同意书要住院医师完

42、成病程记录诊 疗上级医师查房、制定化疗方案工化疗作重要脏器保护止吐长期医嘱:化疗医嘱（以下方案选一）重 要 医 嘱 DA:DNR 45mg m-2 d-1 x 3 天, IDAra-C:Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1x 7 天。 Ara-C 1.0 -22.0g m ,q12hx 3 天。 MA:MTZ 610mg -m-2 -d-1 x 3 天，Ara-C 100 200mg -m-2 -d-1x 7 天。Ara-C 100 200mg -2 m d-1 x 7 天。 AmA:Amsa 70mig m-2d-1x 5天,Ara-C 100 -200mg -2 m d-1

43、x 7 天。 AcA:ACR 20mg-1 d x 7天，Ara-C 100 -200mg -2 m d-1 x 7 天。 TA:VM-26 100 165mg -2 m d-1 x3 天,Ara-C 100 200mg -2 m d-1 x 7 天。 HA:HHT22.5mg m-2 d-1 x 7 天，补液治疗（水化、碱化）止吐、保肝、抗感染等医嘱其它医嘱临时医嘱：输血医嘱（必要时）心电监护（必要时）每周复查血生化、电解质隔日复查血常规（必要时可每日复查）血培养（高热时）主要护理工作随时观察患者病情变化心理与生活护理化疗期间嘱患者多饮水病 情 变 异 记 录无有，原因：1、2、护士签名医

44、师签 名时 间住院第4-20天出院日主要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写复查血常规注意观察体温、血压、体重等成分输血、抗感染等支持治疗 （必要时） 造血生长因子（必要时）上级医师查房，确定有无并发症 情况，明确是否出院元成出院记录、病案首页、出院 证明书等，向患者交代出院后的 注意事项，女口：返院复诊的时间、 地点，发生紧急情况时的处理等长期医嘱:出院医嘱:洁净饮食抗感染等支持治疗重 其它医嘱出院带药：定期门诊随访监测血常规、血生化、电解质临时医嘱：血、尿、便常规血生化、电解质输血医嘱（必要时） G-CSF 5卩 gKg-1 d1 （必要时）影像学检查（必要时

45、）病原微生物培养（必要时）静脉插管维护、换药其它医嘱主随时观察患者情况要心理与生活护理护理化疗期间嘱患者多饮水工作指导患者办理出院手续病情变异记 录无有，原因：1、2、无有，原因：1、2、护士签名医 师签 名八、6069岁完全缓解的 AML （非APL ）临床路径（一）临床路径标准住院日为 21天内。（二）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 急性髓系白血病（AML ）（非APL ） 疾病编码（ICD10 : M9840/3 ; M9861/3 ; M9867/3 ; M9870-4/3 ； M9891 -7/3 ； M9910/3 ； M9920/3 ）;2. 患者年龄（6065岁）；3.

46、经诱导化疗达CR ;4. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可 以进入路径。（三）完善入院常规检查需2天（指工作日），必须的检查项目：1. 常规化验：血、尿、便常规、血型、血生化、电解质、 输血前检查、凝血功能；2. 胸片、心电图、腹部 B超；3 .发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培养、 影像学检查；4.骨髓检查（形态学、必要时活检）、微小残留病检测；5. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、输血 知情同意书、骨穿同意书、腰穿同意书、静脉插管知情同意 书。（四）化疗开始于入院第 3天内。（五）缓解后巩固化疗，可行24

47、疗程以标准剂量阿糖胞苷为基础的化疗，具体方案如下：1. DA: DNR 45mg m-2 d-1 X3 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。2. MA: MTZ 610mg m-2 d-1 X3 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。3. HA: HHT 2 2.5mg m-2 d-1 X7 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。4. AmA: Amsa 70mg m-2 d-1 X5 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。5. AcA: ACR 20mg d-1 X7 天，Ara-C 7

48、5 100mg m-2 d-1 X5 7 天。6. TA: VM-26 100165mg m-2 d-1 X3 天,Ara-C 75 100mg m-2 d-1 X5 7 天。4中枢神经白血病（CNSL ）的防治：CNSL的预防从患者获得CR后开始，每1-2个月一次，腰穿及鞘内注射至少46次，确诊CNSL退出本路径。鞘注方案如下：甲氨喋呤（MTX ） 1015mg ,Ara-C 40 50mg,地塞米松（DXM ） 5mg。5. 符合条件行减低预处理剂量的造血干细胞移植（HSCT ）的患者进行 HSCT。（六）化疗后恢复期复查的检查项目。1. 血常规，血生化、电解质；2. 脏器功能评估；3.

49、骨髓检查（必要时）；4. 微小残留病检测（必要时）。（七）化疗中及化疗后治疗。1. 感染防治：发热患者建议立即进行病原微生物培养并 使用抗生素，可选用头孢类（或青霉素类）±氨基糖甙类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可考虑更换碳青酶烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部 位及病原微生物培养结果选用相应抗生素。2. 脏器功能损伤的相应防治：止吐、保肝、水化、碱化。3. 成分输血：Hb v 80g/L,PLT < 20 X 109/L 或有活动性 出血，分别输浓缩红细胞和单采血小板。有心功能不全者可放宽输血指征。4. 造血生长因子：化疗后中性粒细胞绝对值 （ANC ） <1.0X109/L ,可使用 G-CSF 5 Kg-1 d-1 。（八）出院标准。1. 一般情况良好；2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）有无变异及原因分析。1 .化疗后有发热、感染、出血或其他合并症者需进行相