2021年护理质量汇总分析持续改进

1、2021年护理质量汇总分析持续改良报告2021年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与平安管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进展全面护理质量管控，根据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与平安管理工作方案及施行方案，每月不定期进展督查，利用PDCA循环到达持续改良临床护理质量，不断提升护理内涵和效劳程度。详细分析报告如下： 一、护理质量汇总情况表1各项护理质量指标评价汇总达标情况检查工程评价内容方法实测值实际合格率目的值分达标情况病区管理根据病区质量管理考核标准现场检查15个护理单元98分90达标护理平安根据护理质量平安考核标准现场考核15个护理单元抢救车、急救药品物品管理99%10

2、0%未达标院内感染根据消毒隔离控制标准现场调查15个护理单兀98分100未达标临床护理根底护理/分 级护理/危重病人护理根据临床护理质量检查考核标准现场考核15个护理单元98分90达标护理文书合格率根据护理文书质量检查考核标准。98%90达标优质护理每月对优质护理病区现场检查95分90达标身份识别制度执行率抽查15个护理单兀共50名护士99%100%未达标值班交接班制度落实率抽查15个护理单元30名护士97%100%未达标输液查对制度落实率抽查15个护理单位共 60名护士96.6%100%未达标给药平安制度落实平抽查15个护理单位共 50名护士98%100%未达标交接班平安管理抽查15个护理单

3、位共 30名护士97%100%未达标医院药品管理核查抽查15个护理单位共 30名护士98%100%未达标管道滑脱管理核查抽查15个护理单位共 50名护士98%100%未达标、护理质量达标情况分析2021年各项护理质量指标监测同比情况100从上图可以看由，2021年与2021年同期相比，护理平安合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理效劳合格率均上升。三、存在问题一病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠标准，有缺失现象；3.加药未签名及时间。整改措施：1 .加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一 消毒。2 .科内要进一步

4、标准床头卡的使用，信息填写要完好。（二）护理平安护理平安主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记整改措施：1 .加强急救药品、物品管理，做到“五定，核对时要仔细， 过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用 状态。2 .急救药品物品护士长要定期核对及签名。三院内感染消毒隔离检查未达目的值， 主要存在问题：紫外线消毒时 间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配 药未注明时间。整改措施：1 .加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用， 同时要注明时间及签名。2 .科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间 要准确，并且还要定期

5、擦拭灯管监测并记录，监控护士及护 土长要不定期进展抽查，发现问题及时予以整改。四临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带 及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。整改措施：1 .进一步加强根底护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡 要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要到达 100% 。2 .加强无菌观念及输液平安意识，输液要做到现配现用及双 签名。五护理文书存在的问题：1.医嘱核对漏签名；2.护理记录漏项；3. 护理措施无针对性或措施不全。整改措施：1 .组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，核对时要仔细，凡发现有漏项、 漏签名、记录不及时的

6、现象，科内人员要互相补救，护士长 要多督导。六护理操作操作存在一些普遍问题：1.评估不全面2.操作欠纯熟。整改措施：护士长及带教教师在培训时要多加强护理技术操作全过程的演练，注重细节，注重无菌观念及爱伤观念的培养，做 到理论与理论相结合，反复强化培训，确保人人过关。七优质护理优质护理考核主要存在问题：1.病人对责护姓名不知晓；2 .责护对病人信息掌握不全；3.责护对疾病相关知识及考前须知宣教不到位。整改措施：1 .科内要组织护理人员进一步学习优护相关文件及规定，进 步认识并遵照执行。2 .责护与患者及家属宣教时，要把握时机有重点、分时段进 展沟通。3 .责护要多加强病房巡视，才能及时发现患者病

7、情变化和掌握患者信息4 .责护要加强专科护理知识的学习，拓展知识面，从而更好 的为患者提供有针对性的护理效劳。5 .护士长针对优护工作要重点关注，检查实效，兑现奖惩。综上所述，各项护理工作虽获得了一些成绩，但也存在 诸多缺乏，质控虽能按要求如期进展检查记录，但管控的力 度不大，目前还有个别科室，个别人员仍流于形式，未能真 正将质控管理制度和工作职责落到实处，从而造成各项护理 核心制度落实不到位以及未到达持续改良的目的。四、2021年护理不良事件上报情况一本年度共上报护理不良事件 60例，事件类型及图示如下不良事件类别件数百分比病人辨识事件检验病理放射事件手术事件麻醉事件医疗处置事件610.00

8、%烧烫伤事件23%呼吸机事件管路事件1016.70%输血事件11.67%针扎事件23.30%药物事件1016.70%医疗设备事件23.30%特殊药物管理事件11.67%院内感染相关事件跌倒事件711.70%公共设施事件治安事件23.30%伤宙事件11.67%患者不满事件23.30%非预期事件患后约束事件11.67%医疗沟通事件46.60%不作为事件其他事件915.50%60二全年上报不良事件种类所占件数分布件数1病人辨识事件 检验病理放射事件 手术事件 麻醉事件 医疗处置事件 烧烫伤事件 呼吸机事件 管路事件输血事件 针扎事件药物事件 医疗设备事件 特殊药物管理事件 院内感染相关事件 跌倒事件

9、 公共设施事件治安事件 伤害事件 患者不满事件 非预期事件五、发生不良事件原因分析一管路相关事件鱼骨图分析原因分析如下：1 .工作流程不标准，未妥善固定。2 .工作责任心不强，业务不纯熟。3 .护士长管理不到位，培训不到位。4 .巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房, 个别护士简化操作流程。5 .责任护士在进展宣教时对导管滑脱的考前须知未告 知家属或患者，导致患者在不注意的情况下造成管 路滑脱。6 .对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑 脱。7 .护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差，风 险评估不到位，未悬桂警示标示。8 .护士消极倦怠心理，精神高度紧张，思想压力大、不 集

10、中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人 沟通不良导致不良事件发生。9 .由于护理核心制度执行不严格造成。六、整改措施一方案1 .护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2 .护理部由台？关于制定护理风险相关制度及表单的通知3 .护士指导病人及其家属预防管路滑脱的安康宣教；4 .加强滑脱防范措施；5 .弹性排班。二施行1 .护士长带着病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2 .正确评估病人管路滑脱的危险因素。3 .做好宣教工作1置管的重要性和必要性。2置管后的考前须知。3增加宣教频次。4 .护士对病区内置管病人增加巡视次数。5 .合理有序放置各个管路，

11、妥善固定管路，严格交接班。6 .根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。三检查1 .护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情 况。2 .护士长理解护士评估管路滑脱风险的才能。3 .护士长督导病人安康宣教知识的掌握情况。4 .护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。5 .护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。四处理护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改良工作方 法，杜绝管路滑脱的发生。五标准化1 .流程标准化。2 .检查经常化。3 .巡视频繁化。4 .损害最低化。六药物相关不良事件分析给药时间核对 品不良事件显示内容不一致-*无电子表单自备药不显示信息其他病人干扰>环境嘈杂

12、干扰摆药位置改变药品放置位置不当原因分析：查对不到，未进展三查七对，简化及违背操作流程，执行 医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名， 换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护 士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士 用法后经仔细考虑后按自己理解直接执行，责任护士对自己 所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯 一标识一手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特 检单未进展班班交接发现特检单未预约的要查找原因，及 时通知医生，并交给下一班。交接不到位包括液体，治 疗，肌注，特检单发放。护士工作分心。整改措施：严格执行查对制度，交接班制度，严格遵

13、循操作流程， 执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、 注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医 嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细考 虑推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知 患者所有的治疗工程，让患者参与到治疗中，能起到提醒及 监视作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况，操作 后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把 私事、情绪带到工作中。七跌倒、坠床不良事件分析鱼骨图分析一方案1 .认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者跌 倒防范措施的培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。2 .加强护士责任心和进步护士的平安风险防范意识。3 .病人跌倒危险因素评估率 100% o4 .病人陪护跌倒预防知识知晓率 100% o5 .完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等二施行1 .组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告制度、 防范措施、意外跌倒应急预案等。2 .加强对科室护士的管理；监视护士对病人的跌倒风险进展 正确评分。高危病人每班监视防范措施落实到位。3 .加强宣教工作1高危病人床头悬桂警示标识、重点交班。2每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如高龄或行走不 便的患者下床行走应穿防滑鞋。3指导/协助肌力差病