全力构筑心脑血管防线

1、触目惊心 报告数据:我国心血管病患病率处于持续上升态势,估计我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）现患人数为2.9亿,每10个成年人中就有2人患心血管病。估计每年我国约有350万人死于心血管病,占总死亡原因的41%,居各种疾病之首 不良生活习惯 8月9日,国家心血管病中心发布中国心血管病报告2012。报告指出,膳食不合理、吸烟、饮酒和缺乏运动等不良生活习惯,导致心脑血管病危险因素流行趋势明显,心脑血管病患病人数呈快速增长态势。患病率持续上升 报告数据:我国心血管病患病率处于持续上升态势,估计我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）现患人数为2.9亿,每10个成年人中就有2人患心血管病

2、。估计每年我国约有350万人死于心血管病,占总死亡原因的41%,居各种疾病之首。估计我国每天心血管病死亡9590人,每小时心血管病死亡400人,每10秒心血管病死亡1人。p动脉粥样硬化性疾病是全球重要的疾病负担,不但威 胁北美和欧洲的发达国家,同时也对发展中国家构成严重威胁。2000年世界卫生组织报告有1700万人死于心脑血管疾病,主要表现为脑卒中、心肌梗死。全球死因的l/ 3由心脑血管疾病导致的;且8 0的死亡分布在低中等收入国家。 预计2020年心脑血管疾病死亡将增加至2 500 万, ,增加50%。其中1900万发生发展中国家。心肌 梗死将从总体死因的第5位上升到第1位,脑卒中上升到第4

3、位。 20世纪最后50年由于发达国家采取了改变生活方式、控制危险因素等有效措施,心肌梗死和脑卒中病死率明显下降,遗憾的是发展中国家心脑血管疾病的病死率却在急剧上升。p心脑血管疾病之所以没有效控制的原因在于危险因素没有得到很好的控制。全世界有烟民12亿,超重或肥胖10亿及缺乏运动的静息生活方式等。欧洲74 岁以前死亡的人群中,40%是由心脑血管疾病导致的,其规模相当发生在中世纪几乎灭绝欧洲的鼠疫暴发,但是鼠疫在几年中可被控制,而心脑血管疾病在欧洲经过一个世纪的努力依然没有得到根本的控制。 北京市1984-1999年成人 血胆固醇水平增加24%。著名的From心脏研究和 misrent经典流行病学

4、研究显示,胆固醇水平每增加1,冠心病的患病率就增加2%,胆固醇水平每下降1%,冠 心病的患病率就下降2%,以此规律计算,北京市冠心病患病率增加近50。此外,在这15年间,心肌梗死病死 率(男性35 -44岁)增加了154%,这个年龄段的人群生活压力大,没有心脑血管疾病的忧患意识,没有采取任何预防措施。根据英国的Impact Model显示,北京市心肌 梗死病死率增加的原因中77归因于胆固醇增高。在中国,不但高血压问题非常严重,胆固醇增高也变得日益严重。因此,动脉粥样硬化血栓形成是全球重要的疾病负担。也是世纪的挑战。 动脉粥样硬化血栓形成存在多种危险因素,除少数不能改变的因素(年龄、性别、家族史

5、)外,很多是可以 改变的不健康的生活方式,比如吸烟、缺乏运动、不合理饮食,导致生活方式疾病,如高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合征等,临床逐渐出现稳定型心绞痛、 不稳定型心绞痛,甚至发生急性心肌梗死和猝死。 2OO4年公布了一项非常重要的Int hean的研究结果,该研究是5 2个国家的病例对照试验, 其中研究对象包括 7 000余例中国人,结果发现,90% 的心肌梗死可以由9个因素进行预测,这9个因素按照权重排列依次为:血脂异常特别是低密度脂蛋白胆固醇 增高(LDL-C)、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、 缺乏运动、饮食缺少水果、紧张,可以看到这些危险因素完全是可以控制的。此外,该研究

6、还可以看到,如果戒烟、LDL - C降低到2. 6 mmoUL以下、血压达标,则 83. 3%的心肌梗死可被预防。美国近30年来人均寿命延 长6年,其中3. 9年归因于心血管病危险因素的控制。 从危险因素的出现到动脉粥样硬化最初的病理改变至少半数患者最早是在18岁以前开始的,经过十几年甚至几十年的 “沉默”,到中年以后突然发病,以致残致死的结局结束病程。最好的支架,最先进的不停跳搭桥技术都不能替代 预防的作用,因为疾病出现以后的治疗针对的只是一小部分人,在疾病初期采取预防措施,可节约成本、减轻病人 痛苦、提高生活质量。因此,预防是减少此类疾病最好方法 。动脉粥样硬化血栓形成不是一个孤立的冠状动

7、脉造影发现的血管腔狭窄,而是全身性、弥漫性血管壁疾病。 时它是可防可控的。 预防动脉粥样硬化血栓形成 动脉粥样硬化血栓形成要经历一个长期的过程,从内皮功能损伤脂质条纹形成斑块形成斑块破裂血栓形成致残致死。动脉粥样硬化血栓形成也是一种全身性疾病,累及不同的动脉血管床,导致不同的临床后果,如脑卒中、短暂性脑缺血发作( EA)、心绞痛、心肌梗死、心脏猝死、间歇性跛行等。 循证行医合理用药构筑心血管疾病全面防线 I、防危险因素:从青少年抓起,养成健康的生活习惯和良好的心理素质。 2、防发病:有危险因素的患者应该坚持多重危险因素的综合控制,如血脂、血糖,血压。 3、防事件:应用他汀类药物稳定斑块,加强血

8、栓的预防,防止出现心血管事件。 4、防后果:即使对ST段抬高的急性心肌梗死患者 ( STEMI),如果有健全的体制,在短时间内开通“罪犯” 血管,挽救心肌,就能够大幅度地降低患者死亡风险。 5、防复发:挽救成功的患者应该做好疾病的二级预防,预防疾病的再复发。 6 、防心力衰竭:应该主动地预防心力衰竭,即使是在小面积下壁心肌梗死的患者,也可能 心室重构及心力衰竭,应该在出现心力衰竭前早期应 ,病用B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI ),拮抗心室重构,而不是在出现心力衰竭后进行治疗。 心血管疾病防治模式近20年来发生翻天覆地的变化: (1)从推广经皮腔内冠脉成形术( PTCA)和冠状

9、动脉旁路搭桥术(CABG)对患者终末期的干预转向了预防,从源头治理,从青少年抓起。（2）从经验医学转向循证医学。 (3)危险因素从单学科、单一干预转向多学科的联合,综合控制多重危险因素 (4)从大医院为中心的治疗转向以社区为中心的预防策略。 有循证医学证据的心血管疾病预防措 I、治疗性生活方式改变: 戒烟、 运动、 合理饮食。 2、使用有证据有预防作用能改善预后的药物:抗高血压药物。不管应用何种类型的药物,血压达标都可以带来临床获益。他汀类药物是目前降胆固醇最重要的药物。无论是一级还是二级预防,他汀类都可以使心肌梗死减少1/3。 3 、防栓抗栓,如阿司匹林、血小板糖蛋白b及a受体拮抗剂、低分子

10、肝素等 4、拮抗神经内分泌系统过度激活的药物,B受体阻滞剂、ACEI、血管紧张素受体 拮抗剂( ARB)、抗醛固酮。他汀类药物干预贯彻防线确实有大量的证据。 近年来,对高危患者强化降脂是新的趋势。用他汀类降胆固醇,早用药早获益、持续用药持续获益、强化降脂更多获益(高危和极高危患者)。遗憾的是,他汀类的应用仍是不足, 又存在应用太晚、应用比例太低、应用时间太短。 对高危患者如ACS的患者,强化抗栓治疗中联合使 用不同机制的抗血小板药(最基本的是阿司匹林,各种指南推荐阿司匹林75 - 150 mg),长期用于心脑血管疾病 一级及二级预防。但中国阿司匹林使用率很低,冠心病患者使用率14. 38%,脑

11、卒中患者使用率低于14%。所以, 更规范使用阿司匹林仍然是一个很重要的问题。选择合适剂量( 75一150 mg)、合适剂型,减少付反应和阿斯匹林抵抗的研究是必要的,但不能在医疗实践上,在对病人的 健康教育上过度的讲这些混杂的概念,会导致基层医生和 患者在应用阿司匹林时产生困惑、迟疑延迟甚至停药。 对于STEMI,要及时开通血管。达到这个目的环节:对患者的教育,有胸痛上医院;院外早识别、早复苏、早转送;院内组建胸痛中心,绿色通道,稳定型心绞痛( UA)及非SI段抬高型心肌梗塞（ MI)患者,要行危险分层,联合使用抗栓药物。高危病人早期应用他汀类药物强化降脂。在防复发环节,建立慢性疾病的系统管理和

12、患者的综合服务系统;注意指导患者改变生活方式,使用有证据约物。设焦虑、 抑郁(“双心”门诊,重视康复,系统随访、管理,社区互动。防复发要进行ABCDE二级预防 防复发要进行ABCDE二级预防,A包括aspirin （阿司匹林)、ACEI (血管紧张素转换酶抑制剂)B包括 B-blocker ( 一受体阻滞剂)、blood pressure control (控制血压)C包括cholesterol louting (降胆固醇)、cigarette quitting (戒烟)D包括diabetes control (控制糖尿病)、 diet (合理饮食) E包括exercise (运动)、educ

13、ation (健 康教育)。 他汀类药物的降脂外作用1、稳定斑块。增加纤维帽牢度。使软斑变成硬斑。2、改善动脉内皮细胞功能,舒張动脉,改善供血。3、抑制血小扳活性,防止血小板凝聚,防血栓。4、改善血液高凝状态。5、抑制内皮细胞增生。防狭窄。6、降低LDLC,防止其氧化沉积。7、加强硬化血管对扩血管药物敏感性。 正确应用阿斯匹林 阿司匹林这个百年老药, 是1897年由德国化学家费里克思霍夫曼首先合成,以优越的 解热镇痛、抗炎抗风湿疗效风靡 世界。近年来,阿司匹林又成为 国际医学界一致认同的一线抗血 栓良药。阿司匹林的抗血栓效果 来源于它的抗血小板聚集功能。 血小板聚集正是动脉粥样硬化血 栓形成的

14、关键因素,排除了这一点就排除了缺血性脑卒中或急性心肌梗死发病的重要基础。阿斯匹林广泛用于预防心脑血管病 . 心脑血管病的预防通常被分为一级预防和二级预防,前者指的是预防某些心脑血管病的危险因素,使人们免除发病的危险;后者指的是已有心脑血管病的患者预防其复发和加重。作为药物预防重要一环的阿司匹林,在一级和二级预防上都有重要和确切的作用。 让我们首先关注一下阿司匹林对于心脑血管病一级预防的研究进展。上世纪末至本世纪初。 美国在健康人群和高危人群中进行的5项共涉及近6万人的大型临床研究证明,某些具有心脑血管病危险因素的患者,长期服用阿司匹林可以使其发病风险降低20 % -3 5%。据此,美国心脏学会

15、,建议:经过评估,1 0年内心血管病危险为6%-10%的患者应长期应用阿司匹林。 美国曾对39876 例45岁初始健康的妇女(用阿斯司匹林100毫克,隔日一次）做 了长达10年的追踪观察。发现其首次卒中发生率降低了1 7%,其中缺血性卒中下降24%, 一过性脑缺血下降23。对65岁以上妇女进一步的分析显示,主要血管事件减少了26 %,心肌梗死发生率降低了34%。这一研究有力地证明:健康女性也可以从服用小剂量阿司匹林中赢得预防效益,而老年妇女由于发病的风险较高,其效益更大。 20O2年,抗栓实验临床协作组对135000例抗血小板治疗的患进行研究,结果发现,与对照组相比,阿司匹林组的非致死性卒中、

16、非致死性心梗、阿司匹林对心脑血管病的 二级预防效果也是良好韵血管性死亡分别减少1/3、1/4 和1/6。进一步的分析研究证明阿斯匹林对于急性心梗、心绞痛、既往心梗、急性缺血性卒中、一过性脑缺血以及外周血管病和房颤等患者的血管事件,都有防治作用。因此欧美著名的学会指南一致推荐阿 斯阿司匹林为心脑血管病的二级预防用药,从而奠定了阿司匹林在抗血栓治疗中不可动摇的地位。 那些人应服用阿斯匹林 据2005年中国专家对缺血性心血管病临床应用的建议: 40岁以上男性或50岁以上女性, 合并2项以上危险因素:包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常、 以及肥胖、缺乏运动、家族史(男性 55岁、女性65岁以下冠心病史) 共7项,其10年冠心病风险都在 1 0%以上,即应服用小剂量阿司匹林做一级