拟诊讨论01之欧阳术创编

1、欧阳术创编 2021.02.02欧阳美创编 2021.02.02join时间：2021.02.02创作：欧阳术一、什么是扱诊i寸论拥诊讨论是患者人院后医生对该病例特点、诊斷治疗要点难点 的分桥讨论。拥诊讨论的核心是突出特点，抓住主要问题，具体间題具体分 桥，而不应该是为讨论而讨论的陈词滥调式的八股文。耳扱诊 讨论之前必须明确自己究竟壬要想写什么。拥诊讨论反映了医生对某个病例的腴立的、深刻的思考和敏鋭 地捕捉分桥临床线索的能力。它在内容的侧重点上不拘一格， 完全可以根据患者情况选择确定和自由发挥，诊斷不清楚的可 以重点讨论诊斷问题，治疗有困难地可以重点讨论治疗问题， 甚至还可以讨论某些特殊症状的

2、病理生理和病理基础。总之， 拥诊讨论是一个自由论坛，反映了临床思维过程，也为医生提 供了一个展现自己独立思考能力的天地。拥诊讨论内容包括病例特点、诊斷和鉴别诊撕、诊疗廿划三部 分。二、如何耳妊病例特点1. 般以性别、年龄、主诉和病程作为开始。2. 接着将病史特直和体格检査发现综合旧纳为几个方面或几条。要休现病例特点和症状、体征之间的有机联系和逆辑关 系，把相关的症状和特点列在一起，切忌罗列或简单地将病 历摘要的内容分列成条。3. 病例特点犹如人物素描，要画岀一个人不同干其他人的人物 特征，不能干篇一律，一个面孔。4. 重要的有诊斷、鉴别诊斷意义的阴性病史、阴性体征可列人 病例特点。5. 重要的

3、有诊断、鉴别诊斷意义的治疗反应应列人病例特点。6. 重要的有诊断、鉴别诊断意义的个人史、家族史可列人病例 特点。7. 病例特点应该为后面的扱诊讨论作箱垫。8. 病例特点不同于病历播要，应该着重写后面拥诊讨论中用得 着的东西。与诊撕、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人 史、家族史、体征、实验检査结果可不必列入。三、诊断与鉴别诊断的骨抡诊断与鉴别诊断是诊讨论的核心内容。1. 要有分桥，要紧扌II病例特点，写出自己的临床思维逻辑。例 如,根据哪些特点考虑这个诊断而不考虑那个诊断,为什么 尽管有某些不典型之处，仍然考虑这个诊断，如何解释某些“不典型”的表现等等。要把思路写淸楚。避免简单地罗列 各种疾病

4、、对号入座式的鉴别诊断。我们常看到这样的抓诊 讨论：在写完“病例特点”后不作任何I月纳和妹合分析就开 始列出一大串诊斷，接着提出：第一个诊断有4条符合，1条 不符；第二个诊斷有3条符合，3条不符；第三个诊瞬有2条 符合，4条不符；;因此，第一个诊断可能性最大，如 此等等。这种抵诊过论不值得提倡。2. 要有重点，要突出本病例应该考虑的主要鉴别诊断；不要撤 大网，面面慎到。要处理好疾病的共性与特殊性的关系，ffl 诊讨论应更着重于特殊性方面的讨论。3. 要逐步深人，层次分明，体现岀分析思考的逐步深化过程。 例如，有的病例可先从较早的临床症状开始分林,提出几种 可能性；在疾病发展过程中如果陆续出现了

5、新的症狀，它们 支持哪些可能性或排除了郦些可能性；进一步的影像或实验 室检查支持邮些可能性或排除了哪些可能性；治疗反应Q支 持邮些可能性或排除了哪些可能性；等等。4. 不要照抄教科书上的鉴别诊飾。教科书上的鉴别诊IK不是针对某个具休病人的，而往往是就某种疾病所有可能的症狀及 所有可能的特点而言的。但实际医疗工作中没有一个病人会 具有某种疾病的全部症状和全部特点，如果照搬节本，虽则 貌做全面，实师上却会流于泛泛而论和空洞无物。例如，以 反复发作的胆绞痛为特征的皿石症需要和肾狡痛（右侧）鉴 别而不太需要和胃病鉴别，但以右上腹和剑突下疼痛为特征 的05石症则需要和胃痛鉴别而不夫需要和肾绞痛鉴别，如果

6、 不加分林地把各种胃部疾患和肾结石统境作为鉴别诊断列出 来,就谨反了鉴别诊断的基本原则,即对具休病例进行具体 分析的原则。5. 参考文献与参考资料：如果有可能和有必要，可以在拥诊讨论中引用一些文就资料和病例分析资料，但引用的资料应该 是非常精炼和有针对性的，是为了加强自己在扱诊讨论中的 论点，不是为引用而引用，更不要长篇累牍地把文献资料抄 在拥诊讨论中。6. 扱诊讨论是对自己所观察和败集的资料的整理、消化、分桥 和升华过程。写拥诊讨论是一种锻炼，一种皿造性劳动干片 不要把它当作不需不完成的例行公事而草草了之。"、某种意 义上说，临床经验的积累和临床思维能力的提高就是对病例 特性认识的

7、不断深化过程，而认真花1T筋去写好每一份扱诊 讨论，就是这一无止境的枳累和提髙述程的组成部分。KI诊 讨论也是展现自己临床思维能力和知识基础的最好天地，上 级医师将会从你写的拥诊讨论中对你作出评价。呱、治疗难点的炕抡拥诊讨论中关于治疗的讨论壬要应该坏绕治疗中的难点，如不 同药物或不同治疗方案的利弊和应该如何选择，有无治疗方盾 或不良反应和并发症以及应该如何处理，根据病人的周身情况 和脏器功能状态在治疗中应该特别注意矚些间題等等。五、其他同題的殊抡1. 如果病人有一些非常特殊的症状和表现,可就这些特殊症状 和表现的病理生理基础及临床意义进行探讨。2. 如果病人有第二种疾病，可根据第二种疾病是否重

8、要，是否 与壬要疾病有关及是否鄭响主要疾病的治疗等决定要不要在 扱诊讨论中进行讨论。丸、诊疗廿划1. 检査廿则不要简单地罗列一大串检査项目，而应该有重点、 有层次、有轻重缓急。应该体现出自己的思路，可能情况下 最好写出流程表，即先做什么，后做什么，某顶检查结果如 为阴性，下一步该做什么，如为阳性，下一步艮该做什么， 等等。2. 必要时可在检查廿划中对相关和类俶的检查项目进行比较， 根据各项检查的诊断价值、局眼性、患者病情及社会经济因 素，说明为什么选择这顶检查方法，而不选择那项检查方 法。3. 是否写和如何写治疗it划取决干每个病例的情况。如果诊撕 还不清楚，治疗廿划也就无"、订起。

9、如果治疗中有弁多难 点，一时不能作岀决定，可在拥诊讨论中提岀自己的观点， 而不必强求马上订出治疗廿划，也不要写“待靖示上级医师 后决定”之类的话。如果诊斷明确，也不存在鄭响治疗的复 杂问题，则应写出治疗廿划或原则,并说明自己的理由。七、住院医厢和实习医师的摻殊抡应有何区别？ 就原则和内容而言，住院医师和实习医师在扱诊讨论的书写上 没有什么区别，只是住院医师书写的拥诊讨论在首次病程记录 To壬要不同之处在干任院医师写的拥诊讨论应该比实习医师 更有高度和深度,更能抓住病例的特点，更能反映出健全和成 熟的临床思维。拥诊讨论举例和点评例1披诊殊堆一、病例特点:1. 髙热一月余，抗感染治疗无效。ESR7

10、3mm/lhr, PPD(+),關部x线：双上肺陈|日牲肺结核,右下師部感 染。2. 排暗红色16H更4天。贫血貌，脐周轻压痛。大便常规有 大量红细胞，血色素78g/lo 1年来便秘腹泻交替，食欲差, 体重下降20kgo3. Iff睥大3年余，近日増大明显。查体肝脾中度增大。t 小根低,30 x 109/1。WBC7.3 x 10叽血涂片分类:中性分类 54%,单核30%o有丙型Iff炎史，HbsAg (-), ALT Bil大致 正常，胃镜未发现食管静脉曲张。4. 既往体弱，有冠心病、糖尿病、类风湿关节等多种病 史。二、患者为老年多病女性，本次以高热起病，后出现血便，结合病 例特点,分桥如下

11、:1. 关于消化道岀血：根据患者排睛红色皿便，无左半结肠 刺激征，大便有大量RBC,压痛部位在脐周,胃镜未见病 灶，考虑出血部位在小肠。病因分析：小肠疾病如crohn 病、淋巴瘤、平滑肌瘤均可引起出血，患者不规则高热，消 瘦明显，有flf脾大，小肠淋巴瘤可能性大,另外，结核病也 可有发热、Iff睥大、腹泻便秘交替，虽然肠结核引起大出血 的少见，但是肠结核所致小肠弥漫性病变尚不能除外,可在 出血期行选择性血管造影或核素检査，明确出U1部位，行全 消化道造影和小肠气硕双重造影，观察有无小肠病变，结肠 镜检查有无H1肠末端的病变。如果未发现异常，呱有可能是 由于脾亢、血小根减少和/或肠道小血管崎形导

12、致的出血。2. Iff睥大、发热原因：患者冊牌逐渐增大3年，考虑为丙 型Iff炎、肝硬化所致，但是无食管静脉曲张,BUS未见门脉 增宽，睥大与门脉髙压不符，发热以来，肝睥迅速进一步增 大，抗感染治疗无效，在查吧达氏反应、嗜异凝集试验等除 外伤寒、传单等后，需要考虑有其他的因素。1）结核：患 者糖尿病控制不佳,ESR快，關部X线有陈旧性師结核，要 考虑肺外结核,可行Iff穿剌或试验性抗结核治疗。2）血液 病：Pit ffi ,外周血单核细胞1,000,要警惴有无慢性粒单细 胞性白血病，复查U1涂片，行骨穿+活检检查。结合小肠岀 血，有淋巴瘤可能，做相应的肠道检查，CT检查有无腹腔 肿大的淋巴结及

13、Iff穿io 3 ）自身免疫病：常多系统受累。 患者有类风湿病史,应查ANA、ENA、Ack PAIg等，如 其他可除外其他疾病，可观察使用激素的疗效。三、诊疗itifl：1. 禁食、输叛、输血、抑酸、止血治疗。监測重要生侖 征，注意体温、血象、及Iff睥大小的改变。2. 再有活动岀血时行核素或血管造鄭，明确出Ifil部位，行 小肠气顒对比造影、全消化道造影査找出U1原因。3. 闊、ICT注意有无结核、淋巴结肿大。病情允许时行 肝穿剌。骨穿+活检。4. 自身免疫病系列化验，肥达氏反应、嗜异凝集试验。例2本例特点：1. 老年男性，慢性病程20年，进展缓慢。2. 反复痛风发作20年，曾有痛风结石，

14、痛风急性发作4天。3. 高血压78年，血压控制不满意。4. 夜尿增多34年。5. 有双下肢抽搐，之力、纳差明显。体格检查贫血貌，心界略有增大，双足第一关节、左膝关节红、肿、皮温高O实验检查：101 Hb： 8.3 g/dl,押：6.4 mmol/L, Scr： 6 mg%, BuN： 69 mg/dl, HCO3-15.9 mmol/Lo诊m1. 慢性肾功能衰竭尿毒症前期患者病程20余年，长期IL尿戲水平偏髙，逐渐出现血压增高， 血压控制不满意;近34年有早期肾功能受损夜尿増多表现, 病史中尿里有少量蛋白，有小腿痉挛、低钙，钢差、恶心、呕 吐等酸中毒及贫血表现,结合目前化验t Scr 6 mg

15、/dl, BuN 69 mg/dlo因此慢性肾功能衰竭,尿毒症前期诊断成立。慢性肾功能衰竭原发病的诊断考虑与高尿酸性血症、尿酸性肾 病有关。此病肾脏损害以同质损害为壬，尿中有少量蛋白，较 少出现重度水肿,较早岀现髙血压、肾浓缩稀释功能障碍、 钙、确代谢紊孔、代谢性酸中毒及贫血。此患者目前已有名系 统受累。贫血原因以肾脏因素为主，同时受胃大部切除后营养 吸收不良影肌肾性高血压已存在78年。患者双小曬痉挛, 提示钙磷代谢紊舌L,存在肾性骨病。血清学检査提示血钾升 高,押：6.4 mmol/L,存在髙钾血症。2. 高尿酸血症痛风性关节炎急性发作反复以右足掲指第一关节红肿热痛为壬要症狀，受累关节浙累

16、及双裤、双踝等多关节，血尿酸偏高，最髙ii 12 mg/dl,曾有 痛风石的排除，临床符合痛风表现,秋水仙脸治疗有效。次次 入院前4天急性痛风发作。3. 胃大部切除术后、扁桃体切除术后、阑尾切除术后、腮腺切 除术后诊疗计划1. 完成病例书写常规检査。2. 卧床休息,积极控制痛风急牲发作，加用秋水仙破,简化尿 液，酌情使用别瞟哺醇，必要时使用消炎止痛药。3. 低瞟瞄、低蛋白玄食，补充必需氨基酸、维生素、铁剂及促 红素。4评价肾功能、心功能,决定进一步治疗方案。例3本例特点:1. 中年，男性，起病缓慢，病程辻延，发热为主症，近期加重 并岀现意识障碍；查体发现意识障碍和Bi膜剌激征；2. 既往曾有“

17、副伤寒”，并因肠岀Ifil而输血，95年河南省曾有 小规模的因输血而感染HIV的病例报道;3. 我院急诊CSF检查发现压力正常，蛋白升高，糖和氯化物 降低，涂片发现隐球菌;外院曾发现脑脊压力升高。扔诊本例病史较长，以逐渐加重的发热为壬症，近期出现意识障碍。在可以造成以上临床表现的诸多疾病中，以中枢系统感染 性疾病最多。（1）隐球菌性iii炎:隐球菌I®膜炎通常出现在免疫功能低 下的病员，多见于男性，以发热、头痛、严重颅内压升髙为主 要表现,出现严重意识障碍时常提示翩实质受累，为MIi 炎。临床特点类做于结核性册膜炎，两者区别主要是前者在 CSF经墨汁染色发现隐球菌。本例的临床表现非常

18、符合，因此 诊断成立。（2）»炎和暴发型11：虽然本例诊断已经明确，但造成发 热、意识障碍的中枢神经系统感染的壬要疾病ir炎，还是应该 注意鉴别的。目前乙脂的流行很少见了，但散发病例和其它病 毒性册炎时有报道，应髙w炎患者病情幹重不一，重 者可有高热、意识障碍、抽播、短期内出现呼吸衰竭、颅内压 升髙和脂膜剌激征,CSF除压力升高外,常规和生化检查异常 不明显，常导致死亡或有严重的后遗症。暴发型流翩除上述表 现外，CSF常有显著异常，并具有极高的诊撕价值（压力升 髙，糖、氯化物显著降低，蛋白明显升高，涂片可以发现致病 菌）。（3）免疫缺陷状态：由干隐球菌感染很少见于免疫功能正常 者，因此应書嵋患者目前处于免疫缺陷狀态，特别是HIV感 染。由于患者曾有输血史，特别是曾有输161感染HIV报道的地 区和发生时间，应髙度怀疑。若是，则患者已经处于AIDS晚 期,预后极差。诊疗廿刘：1. 目前的关鍵是尽快控制患者的中枢系统症狀，虽然急诊CSF 压力正常，但结果是值得怀疑的，除非是CSF循环通路发生 了粘连。因此，需要紧急复查腰穿，一旦确定颅内高压，应 正规使用甘露醇枳极曲水治疗，配合