常用基本公卫健康教育表格

1、贵州省健康教育服务资料附表 1辖区概况填表人：填表时间：辖区名称：详细地址：邮编：辖区）负责人：联系电话：辖区健康教育工作人员数：健康教育负责人：年龄：专业：学历：职务：部门：电话：手机：辖区人口数：辖区居民户数：辖区居民疾病谱：1 、2、3、4、5、6、7、8、9、10、辖区居民死亡病因1 、2、3、4、5、6 、7、8、9、10、65 岁以上人口：高血压人口：2 型糖尿病人口：重性精神病人口：0-6 岁人口：孕产妇数量：辖区内共有幼儿园数：辖区卫生服务站（村卫生室）数：其他：贵州省健康教育服务资料附表 2健康教育设施设备一览表单位名称：填表日期：序号宣传器材名称型号数量价值目前设备负责人状

2、况123456789说明： 1、宣传器材指照相机、摄像机、投影仪、播放器、宣传栏、资料展示架等。2 、设备状况指设备目前的状况，如正常使用、维修中、待报废等。贵州省健康教育服务资料附表 3健康教育工作者名单单位名称：填表时间姓性出 生学现任年 月职 称 专业 专（兼）职电 话名别历职务贵州省健康教育服务资料附表 4健康教育工作制度登记表单位名称：填表时间：序号时间内容说明： 1、社区健康教育工作常规制度包括健康教育工作计划、总结等。2、以上各类文档按存档要求附后，框内只填常规制度名称。贵州省健康教育服务资料附表 5单位名称：健康教育会议记录时间地点会议主持会议主题会议记录参加人员内容摘要：贵州

3、省健康教育服务资料附表6健康教育宣传资料发放记录表单位名称：数 量资料名称收发分发何处分发日期签名到放注：原始资料附后贵州省健康教育服务资料附表 7单位名称：健康教育设备维修维护表设备设施名称维护/维修日期维护/维修项目维护/维修人负责人贵州省健康教育服务资料附表 8健康教育音像资料播放记录表单位名称：日期形式内容地 点播放时间受教育播放人（小时）人次说明：形式是指：电视、录像、VCD、幻灯、录音、广播、电子显示屏等。贵州省健康教育服务资料附表 9单位名称：健康教育宣传栏记录表填表时间：期数内容刊出日期负责人照片及小样粘贴说明：贵州省健康教育服务资料附表 10健康教育活动记录表活动时间：活动地

4、点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料印刷材料影音材料签到表其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日注：活动包括知识讲座、培训班等，活动发放宣传资料样张附后。贵州省健康教育服务资料附表 11 健康教育经费开支记录表单位名称：日期活动项目名称开支金额金额总计：占业务经费的百分比：注：附发票或发票复印件。贵州省健康教育服务资料附表 12 开展个体化健康教育记录表单位名称：序姓 名开展形式个体化健康教育号签 字门诊医疗上门访视其它主要内容贵州省健康教育服务资料附表 13

5、门诊个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊姓名：档案编号：S 病人主诉：O客观体检：A 评估：P 干预：责任医生 / 护士（签名）：日期：贵州省健康教育服务资料附表 14随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊责任医生 / 护士（签名）：日期：姓名：档案编号：A 询问：A 评估：A 建议：A 帮助：A 安排：贵州省健康教育服务资料附表 15居民健康需求调查汇总表调查时间：年月日总调查人数（份数） ：调查地点：街道（镇社区）居委会（村）一、调查对象基本信息1、性别：男性人、女性人。2、年龄： 20 岁人、 21-49 岁人、 40-59 岁人、 60 岁人。3、文化程度：文盲人、小学人、初中人、高中或中专（职高）人、大专及本科人、硕士研究生及以上人。4、职业：农村居民人、城镇居民人。二、需求分析1、健康素养健康知识：、需求人数：人、占总调查人数比例：%；健康技能：、需求人数：人、占总调查人数比例：%；2、慢性病疾病名称：、需求人数：疾病名称：、需求人数：疾病名称：、需求人数：3、传染病疾病名称：、需求人数：疾病名称：、需求人数：疾病名称：、需求人数：4、意外伤害疾病名称：、需求人数：疾病名称：、需求人数：疾病名称：、需求人数：人、占总调查人数比例：%；人、占总调查人数比例：%