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附录A居家养老康复服务需求申请表表 A.1居家养老康复服务需求申请表姓名性别男女出生日期年月 日民族紧急联系人姓名与老年配 偶 子 女 兄弟姐妹联系电话人关系邻里 其它家庭住址残疾证有 无基家庭状况独居与家庭成员共同居住（夫妻其他）本情文化程度小学及以下初中高中（专）大学（专）大学以上况家庭经济状况低保证：有无低收入家庭证：有无医保定点机构风险问题骨质疏松心脑血管疾病其他生活自理程度完全自理需他人部分帮助完全依赖他人帮助康复服务需求备注填写日期：年月日填写人：BA附录 B（资料性附录）居家养老上门康复服务派工表表 B.1 居家养老上门康复服务派工表康复服务人员姓名性别工号职务电话监督电话康复服务对象姓名年龄性别基础病家属陪同有无存在风险紧急联系人与老人关系电话服务内容服务时间开始时间结束时间服务项目价位表家属 / 本人签字CB附录C（资料性附录）居家养老康复服务记录表 C.1居家养老康复服务记录D服务对象：服务对象编号：服务日期服务情况服务人员年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日年月日

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