MALVM关注血糖变异性安心平稳降糖

1、1会计学MALVM关注血糖变异性安心平稳降糖关注血糖变异性安心平稳降糖Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504理想血糖范围低血糖区域 变异性是指患者自身血糖水平的波动（包括日内血糖波动和日间血糖波动）血糖 时间（时间（h h） Derr et al. Diabetes Care 2003;26(10):272833HbA1c是评价长期血糖控制的金标准，主要受平均血糖的影响血糖变异性与HbA1c不相关血糖变异性是评价血糖控制水平的独立指标平均血糖的标准差平均血糖的标准差根据平均血糖调整后的根据平均血糖调整后的HbA1cSe

2、rvice et al. Diabetes Care 1987;10(2):22537; 中国2型糖尿病防治指南，2013年征求意见稿1.周健，贾伟平。中华医学杂志，2006；86(30)：2154-572.周健, 贾伟平. 中华内分泌代谢杂志,2010,26:261-43.Molnar GD, Tavlor WF, Ho MM. Diabetologia, 1972, 8: 342-348指标指标计算方法计算方法/定义定义优点优点日内血糖日内血糖波动及变波动及变异异平均血糖波动平均血糖波动幅度幅度 (MAGE)测量连续的峰值和谷值间的平均差金标准；将幅度未超过一定阈值的细小波动滤去，从而真正

3、反映血糖的波动程度血糖水平的标血糖水平的标准差（准差（SDBG）1日内多点血糖值的标准差简易指标日间血糖日间血糖波动及变波动及变异异日间血糖平均日间血糖平均绝对差绝对差(MODD)2个连续24 h血糖谱相对应点血糖间的绝对差的平均值不依赖日内血糖的波动程度，可以精确评估日间血糖稳定性空腹血糖的变空腹血糖的变异系数（异系数（CV-FPG）血糖标准差与平均血糖比值的百分数简易指标Wang C, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 2012; 76(6): 810815.随着NGT进展为T2DM，血糖变异性也逐渐增加：与NGT人群相比，IGR和T2DM患者日内血糖波动更显著

4、T2DM患者日间血糖波动更高随着人群糖耐量异常的进展，日内和日间血糖变异性更加明显NGTIGRT2DM72h-MBG(mmol/l)5.930.616.150.729.102.79SDBG(mmol/l)0.970.371.230.47*1.950.63LAGE(mmol/l)4.081.745.132.26*7.792.45MAGE(mmol/l)2.741.183.331.55*4.821.70MODD(mmol/l) 0.830.441.030.691.530.58MBG,平均血糖；SDBG，MBG标准差；LAGE，最大血糖波动幅度；MAGE，平均血糖波动幅度；MODD，日间血糖平均绝对

5、差。* IGR组与NGT组相比，p0.05 T2DM组与NGT组相比，p0.05 T2DM组与IGR组相比，p0.05时间时间血糖变异性血糖变异性(/血糖波动血糖波动)血糖（血糖（mg/dl）平均血糖平均血糖L. Zenari & A. Marangoni. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15 (Suppl. 2): 1725.持续性慢性持续性慢性高血糖高血糖急性血糖波动急性血糖波动糖尿病糖尿病血糖异常血糖异常特点特点特点特点平均血糖平均血糖血糖变异性血糖变异性控制控制指标指标控制控制指标指标血糖控制指标血糖控制指标r=0.86p0.001

6、 Monnier L, et al. JAMA 2006;295:16817病例对照研究，21名T2DM和21名健康对照者尿8-异前列腺素F2a水平(pg/mg肌氨酸酐)MAGE：平均血糖波动幅度2040608010023242526272829迷你精神状态检测评分迷你精神状态检测评分r=0.83p0.001MAGE (mg/dL)20406080100120-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5综合评分综合评分r=0.68p0.001MAGE (mg/dL)120Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974n=222，急性心梗入院患者，急性心梗

7、入院患者随访随访12个月个月Su G et al. Diabetes Care 36:10261032, 2013MAGE3.9mmol/L MAGE 3.9mmol/L主要心血管主要心血管不良事件不良事件患者比例（患者比例（%）心梗心梗急性心衰急性心衰心源性死亡心源性死亡Diabetes Technol Ther. 2003;5(2):167-73.MODDMODD与胰岛素注射部位脂肪增生程度显著正相关与胰岛素注射部位脂肪增生程度显著正相关脂肪增生脂肪增生（等级）（等级）MODD：日间血糖平均绝对差。杨晓杰等, 四川大学学报（医学版）. 2012; 43(05):734-738.64例T2D

8、M患者, 根据CIMT0.9 mm将患者分为CIMT正常组(A组,n=37)和CIMT增厚组(B组,n=27)A组患者LN(MODD)小于B组(P0.05)Pearson相关分析显示:糖尿病患者CIMT与LN(MODD)相关，r=0.346(P=0.005)多重线性回归分析显示:患者年龄、吸烟、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危险因素T2DM患者血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素患者血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素,且独立于且独立于HbA1cCIMTMODD：日间血糖平均绝对差。应用高分辨彩色多谱勒超声诊断仪测定CIMT以及动态血糖监测系统(CGMS)进行

9、72 h血糖监测根据FPG变异系数将患者分成3组Muggeo et al. Diabetes Care 2000;23:455010987654时间时间 (年年)213生存率生存率0.50.60.70.80.91.0p0.001第I组(CV%50%的低血糖的低血糖DCCT0.70.50.40.30.20.100.67.57.5-8.58.52.31.7-2.21.7Monnier et al. Diabetes Technol Ther 2011;13:81318 低血糖事件低血糖事件（事件（事件/48小时小时/人）人）HbA1c (%)变异性变异性 (SDBG, mmol/L)0.6670.

10、2730.4190.4860.0310.158000.103变异性的OR值为1.08, 95% CI 1.06-1.10, (p0.0001)Niskanen et al. Diabetes Res Clin Pract 2009;86:e1518.1型糖尿病型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病未发生夜间低血糖的患者发生夜间低血糖的患者空腹血糖变异性和夜间低血糖的相关性空腹血糖变异性和夜间低血糖的相关性3个月CV FPG (%)3 个月CV FPG (%)CV, 变异系数 有低血糖风险的患者 需要调整治疗需要调整治疗尤其是使用胰尤其是使用胰岛素的患者岛素的患者R. Candido. Diabetes,

11、 Obesity and Metabolism 2013; 15 (Suppl. 2): 912.钳夹实验显示注射钳夹实验显示注射NPH的患者存在明显的个体间和个体内的血糖变异的患者存在明显的个体间和个体内的血糖变异Heise T, et al. Diabetes 2004;53(6):161420.NPH注射剂量：0.4U/kg基线基线胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗后后P值值ISSI-2182.6 (123235)190.4 (144291)P 0.05血糖变异系数的变化血糖变异系数的变化血糖变异系数的变化血糖变异系数的变化ISSI-2变化的百分数变化的百分数患者百分比患者百分比61例T2DM

12、患者，平均病程3.0年，接受地特胰岛素联合门冬胰岛素强化治疗4周Kramer CK, et al. Diabetes Care. 2014 Feb 18. Epub ahead of printISSI-2:胰岛素分泌敏感性指数-255.7%的患者的患者血糖变异性降低血糖变异性降低Heise et al. Diabetes 2004;53:161420NPH甘精地特*CV in GIR-AUC0-24h %68%48%27%* p 0.001 vs. 地特胰岛素随机 T1DMNPH x 4n = 17甘精胰岛素 x 4n = 16地特胰岛素 x 4n = 18NPHinsulinInsulin

13、 glargine Insulin detemir 5 21 days 5 21 days 5 21 days 24 h clampRandomization 24 h clamp24 h clamp24 h clampNPHinsulinInsulin glargine Insulin detemir 5 21 days 5 21 days 5 21 days 24 h clampRandomization 24 h clamp24 h clamp24 h clamp地特胰岛素NPH甘精胰岛素天天天钳夹钳夹钳夹钳夹试验设计： Russell-Jones et al. Clin Ther 20

14、04;26:72436CGMS, 连续血糖监测系统;T1DM, 1型糖尿病夜间低血糖事件/患者 夜间低血糖相对风险降低26%(0.74 95% CI: 0.60; 0.90) p=0.003个体平均血糖的波动均值(mmol/L)32101261418226210时间 (小时)地特胰岛素NPH 白天夜间4.575.9餐前血糖的餐前血糖的CV (%)地特胰岛素甘精胰岛素p0.085p0.326p0.049CV, 变异系数Pieber et al. Diabet Med 2007;24:635420早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐相对风险夜间低血糖夜间低血糖严重低血糖严重低血糖-32%-72%p=0.047

15、p=0.046谢谢！谢谢！时间时间血糖变异性血糖变异性(/血糖波动血糖波动)血糖（血糖（mg/dl）平均血糖平均血糖L. Zenari & A. Marangoni. Diabetes, Obesity and Metabolism 2013;15 (Suppl. 2): 1725.持续性慢性持续性慢性高血糖高血糖急性血糖波动急性血糖波动糖尿病糖尿病血糖异常血糖异常特点特点特点特点平均血糖平均血糖血糖变异性血糖变异性控制控制指标指标控制控制指标指标血糖控制指标血糖控制指标2040608010023242526272829迷你精神状态检测评分迷你精神状态检测评分r=0.83p0.001M

16、AGE (mg/dL)20406080100120-1.5-1.0-0.50.00.51.01.5综合评分综合评分r=0.68p0.001MAGE (mg/dL)120Rizzo et al. Diabetes Care 2010;33:216974杨晓杰等, 四川大学学报（医学版）. 2012; 43(05):734-738.64例T2DM患者, 根据CIMT0.9 mm将患者分为CIMT正常组(A组,n=37)和CIMT增厚组(B组,n=27)A组患者LN(MODD)小于B组(P0.05)Pearson相关分析显示:糖尿病患者CIMT与LN(MODD)相关，r=0.346(P=0.005)多重线性回归分析显示:患者年龄、吸烟、LN (LDL-c)、LN (MODD)是CIMT的重要危险因素T2DM患者血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素患者血糖波动是导致动脉粥样硬化的重要危险因素,且独立于且独立于HbA1cCIMTMODD：日间血糖平均绝对差。应用高分辨彩色多谱勒超声诊断仪测定CIM