常见的几种胆道疾病讲义

1、胆道疾病胆道疾病交大医学院交大医学院0808护理护理仁济第四小组仁济第四小组解剖位置解剖位置肝内毛细胆管 肝内左右肝管 肝外左右肝管 肝总管+胆囊管 胆总管 十二直肠乳头 (Oddi括约肌)解剖位置解剖位置胆总管解剖胆总管解剖胆总管分从外到内三层：胆总管分从外到内三层：含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显含杯状细胞和其他含粘液的细胞，这显示胆管有示胆管有分泌功能分泌功能。：当受刺激时肌纤维可痉挛：当受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛。性收缩引起绞痛。：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。支。胆囊解剖胆囊解剖胆囊亦分为三层：胆囊亦分为三层：粘膜层粘膜层：由柱状上

2、皮细胞组成，具吸收作用；底：由柱状上皮细胞组成，具吸收作用；底部含有小管泡状腺体，具部含有小管泡状腺体，具分泌粘液分泌粘液作用。作用。肌层肌层：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。：内纵形，外环形，夹以弹力纤维。外膜层外膜层：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被：为较厚的纤维结缔组织，在游离面还被以自肝表面延续来的浆膜。以自肝表面延续来的浆膜。胆汁的生理功能胆汁的生理功能1 1、排泄各种肝代谢产物；、排泄各种肝代谢产物；2 2、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；、乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；3 3、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；、促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；4 4、中和胃酸；、中和胃酸

3、；5 5、刺激肠蠕动；、刺激肠蠕动；6 6、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖、抑制肠道内致病细菌的生长繁殖胆囊：胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。胆管胆管：胆总管口Oddi括约肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。辅助检查辅助检查1 1、B B超：超：首选方法，无创伤，诊断胆道结石的准确率高，根据胆总管直径鉴别黄 疸，协助诊断其它胆道疾病2 2、CTCT： 仅次于B超的次选方法 ，显示胆总管下端病变优越性对肝胆胰占位病变 判断准确 3 3、核磁共振（、核磁共振（MRIMRI）4 4、经皮肝穿刺胆管造影（、经皮肝穿刺胆管造影（PTC)PTC)：诊断阻黄最有价值，创伤性

4、5 5、内镜逆行胰胆管造影、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)(ERCP)6 6、胆道闪烁成像：、胆道闪烁成像：通过放射性同位素可显示胆道解剖和功能7 7、胆道镜检查、胆道镜检查8 8、核素扫描检查、核素扫描检查9 9、十二指肠引流、十二指肠引流常见胆道疾病常见胆道疾病n胆石症胆石症胆石症胆石症（分分 类类化学成分化学成分胆固醇结石胆固醇结石代谢异常代谢异常（胆囊）胆囊）胆色素结石胆色素结石胆道感染胆道感染（胆管）胆管）混合性结石混合性结石结石部位结石部位胆囊结石胆囊结石胆管结石胆管结石（肝石）（肝石）肝外胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石流行病学流行病学胆石病的发病率胆石病的发病率 ：

5、 10% 10%左右左右 女性多见女性多见 胆囊结石胆囊结石 胆管结石胆管结石 胆固醇性胆固醇性和混合性结石多见和混合性结石多见 综合性因素致病综合性因素致病胆固醇过饱和成核缺陷胆囊收缩障碍胆囊结石胆囊结石临床表现临床表现n常无明显症状常无明显症状n有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆有时仅有轻微的消化道症状。如消化不良，梗阻症状，胆绞痛，腰背放射，绞痛，腰背放射，MurphyMurphy症症 胆囊结石胆囊结石诊断和治疗诊断和治疗n诊断诊断 ：病史：病史+ +体征体征+B+B超超 n治疗治疗 ：手术原则 ，经腹胆囊切除术，腹腔镜胆囊切除术，其他治疗效果不佳。胆管结石概述胆管结石概

6、述n我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。两种。n原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；n继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。石。n肝外胆管结石大多位于胆总管下端肝外胆管结石大多位于胆总管下端肝外胆管结石肝外胆管结石：有典型Charcot三联症者；如仅有三联症中12项表现者，需借助实验室检查和影像学检查。肝外胆管结石肝外胆管结石治疗

7、治疗肝内胆管结石肝内胆管结石左右肝管汇合部以上结石，以左肝外叶和右肝后叶为 多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关，多为 胆色素结石在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸肝内胆管结石肝内胆管结石体检体检常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；常发现肝呈不对称肿大；肝区有压痛和叩击痛；PTCPTC检查可显示肝检查可显示肝 内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况 手术治疗：手术治疗： 不同部位的胆结石鉴别不同部位的胆结石鉴别病病 史史 消化不良，右上腹不适；消化不良，右上腹不适； 反复

8、发作史或胆道蛔虫反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长无典型表现，多有长 急性发作多在夜间急性发作多在夜间 病史病史 期胆道病史期胆道病史 腹痛腹痛 右上腹绞痛右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适发作时肝区不适 黄疸黄疸 一般无黄疸一般无黄疸 性的中度黄疸。性的中度黄疸。 黄疸不明显黄疸不明显 发热发热 全身中毒轻，可有低热全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征性胆道梗阻、感染综合征体体 征征 右上腹胆囊区触痛及腹右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧剑突右下方触痛

9、，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，可能触及胆囊肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿可误为肝炎或肝脓肿 较紧张较紧张 粪便粪便 正常正常 间歇性陶土便间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，正常，服利胆药物后，X X线发现线发现 间歇期口服法胆囊造影，间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影，间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张右肝管结石影，常有扩张

10、管部分不显影；某肝管管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局石影；肝内胆管独支局 限性扩大为纺锤状限性扩大为纺锤状胆道炎症胆道炎症分分 类类n发病部位发病部位n病程经过、发病急缓病程经过、发病急缓n胆道感染与胆石病互为因果关系。胆道感染与胆石病互为因果关系。胆石症 胆道梗阻 导致胆汁淤滞,细菌繁殖 胆道感染胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。急性急性亚急性亚急性慢性炎症慢性炎症胆囊炎胆囊炎胆管炎胆管炎急性胆囊炎急性胆囊炎 (acute cholecystitis)：胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其他的因素还

11、有胆是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆 囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血 循入侵者。循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手 术后，胆囊收缩功能降低。术后，胆囊收缩功能降低。临床表现临床表现症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射症状：右上腹疼痛并向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热恶心、呕吐、发热 体征：右上腹压痛体征：右上腹压痛 腹膜刺激征：压痛、反跳痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛 、肌紧张、肌紧张 右肋缘下可扪及

12、肿大的胆囊右肋缘下可扪及肿大的胆囊 严重感染时可有轻度黄疸。严重感染时可有轻度黄疸。 Murphy Murphy征阳性征阳性辅助检查和治疗辅助检查和治疗：1 1、B B超：超：最主要检查手段2 2、血常规：、血常规：WBC、中性粒细胞增高3 3、尿常规、尿常规4 4、肝功能：、肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高5 5、胆囊造影、胆囊造影6 6、CTCT7 7、MRIMRI1 1、胆囊切除：、胆囊切除：剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除2 2、胆囊造瘘、胆囊造瘘急性胆管炎急性胆管炎 (Acute Cholangitis)病因及发病机制：病因及发病机制： 结石阻塞

13、胆管结石阻塞胆管 胆管内高压胆管内高压+ +细菌感染细菌感染 急性胆管炎急性胆管炎 严重时发生急性阻塞性化脓性胆管炎（严重时发生急性阻塞性化脓性胆管炎（AOSCAOSC）临床表现临床表现 CharcotCharcot三联症三联症 ： 腹痛腹痛 寒颤发热寒颤发热 黄疸黄疸 ReynoldReynold五联症：五联症： Charcot + Charcot + 休克休克 + + 中枢神经系统抑制中枢神经系统抑制辅助检查辅助检查血常规：血常规：WBCWBC、中性粒细胞增高、中性粒细胞增高尿常规：尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：肝功能：SGPTSGPT、SGOTSGOT、

14、GGTGGT、AKPAKP、TBILTBIL增高增高B B超：超：胆管扩张，可见结石胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影经皮经肝胆管造影 ( PTC) ( PTC)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP ) (ERCP )治治 疗疗q抗休克抗休克q解除梗阻解除梗阻 q外引流外引流q或鼻胆管引流、内支架引流或鼻胆管引流、内支架引流q清除结石清除结石q解除狭窄解除狭窄 q建立通畅引流建立通畅引流慢性胆囊炎慢性胆囊炎 (chronic cholecystitis)主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。主要是细菌感染和胆固醇代谢失常。本病多发生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。本病多发

15、生于胆石症的基础上，且常为急性胆囊炎的后遗症。1 1感染性胆囊炎：感染性胆囊炎：是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁是最常见的一种。胆囊病变较轻者，仅有胆囊壁增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。增厚，重者可以显著肥厚，萎缩，囊腔缩小以至功能丧失。2 2梗阻性胆囊炎：梗阻性胆囊炎：当胆囊管阻塞当胆囊管阻塞( (结石等结石等) )时，胆汁潴留，胆色素被时，胆汁潴留，胆色素被吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。吸收，引起胆汁成份改变，刺激胆囊发生炎症。3 3代谢性胆囊炎：代谢性胆囊炎：由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于由于胆固醇的代谢发生紊乱，而致胆固醇沉积于胆囊

16、的内壁上，引起慢性炎症。胆囊的内壁上，引起慢性炎症。临床表现临床表现n慢性胆囊炎症状、体征不典型。慢性胆囊炎症状、体征不典型。n多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹多数表现为胆源性消化不良，厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑部闷胀、嗳气、胃部灼热等，与溃疡病或慢性阑尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；尾炎近似，胆囊区可有轻度压痛或叩击痛；n若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。若胆囊积水，常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。治治 疗疗n如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无如慢性胆囊炎伴有胆石者，症状反复不缓解，无其它严重疾病，可行外科手术治疗。其它严重疾病，

17、可行外科手术治疗。 n如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可如病人不同意手术或症状较轻无反复发作者，可内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消内科保守治疗。嘱病人平时低脂饮食、可口服消炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石炎利胆片或硫酸镁，另外可口服一些溶石或排石的中药治疗。的中药治疗。n如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。如病人有急性发作，按急性胆囊炎处理。胆道寄生虫胆道寄生虫胆道肿瘤胆道肿瘤胆囊癌胆囊癌（Gallblader Carcinoma）流行病学流行病学恶性肿瘤恶性肿瘤 0.36% 0.36%消化道肿瘤第六位消化道肿瘤第六位 次于次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺胃、结肠、

18、直肠、食管、胰腺肝外胆管癌肝外胆管癌 2/3 2/3男男 ：女：女 1 : 2 1 : 2病因病因临床表现临床表现诊断及预后诊断及预后B B超、超、CT CT 可发现，比临床诊断要早可发现，比临床诊断要早预后差预后差 80% 80%年内死亡年内死亡治疗治疗胆管癌胆管癌 (Carcinoma of The Bile Duct)n与胆石关系与胆石关系 q胆管癌伴结石胆管癌伴结石 2030% 2030%n与某些疾病常共存与某些疾病常共存 q慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿慢性溃疡性结肠炎总胆管囊肿q中华分支睾吸虫感染中华分支睾吸虫感染 q伤寒病带菌者伤寒病带菌者临床表现临床表现n进行性无痛性黄疸进行性无痛性黄疸n可出现胆管炎临床表现可出现胆管炎临床表现n上段癌胆囊不大上段癌胆囊不大n下段癌胆囊肿大下段癌胆囊肿大影像诊断影像诊断 B B超超 CT ERCP PTC CT ERCP PT