第二章健康史的采集

1、主编 姜涌 彭正禄 第二章 健康史的采集教学要求教学要求 掌握健康史采集的方法并能正确运用；健康史的内容。 熟悉健康史采集的注意事项。 了解功能性健康型态评估。相关知识相关知识健康史又称护理病史（history），收集健康史资料的过程称为健康史采集（history taking）。健康史采集是护理评估的第一步，是评估者通过与被评估者的交谈，有计划地、系统地收集被评估者的健康资料，以了解被评估者目前及既往的健康状况、影响健康状况的因素及对自己健康状况的认识与反应。第一节第一节 健康史采集的方法健康史采集的方法第二节第二节 健康史的内容健康史的内容第三节第三节 功能性健康型态评估功能性健康型态评估

2、第一节第一节 健康史采集的方法健康史采集的方法一、健康史采集的方法一、健康史采集的方法二、健康史采集的注意事项二、健康史采集的注意事项一、健康史采集的方法1. 1. 准备阶段准备阶段2. 2. 问诊开始问诊开始3. 3. 问诊过程问诊过程（一）问诊的对象（二）问诊的步骤（三）特殊评估对象的问诊二、健康史采集的注意事项1. 要尊重患者2. 避免套问及诱问3. 避免使用医学术语4. 认真倾听，避免重复提问5. 注意文化差异第二节第二节 健康史的内容健康史的内容一、一般资料一、一般资料二、主诉二、主诉三、现病史三、现病史四、既往史四、既往史五、成长发育史五、成长发育史六、家族史六、家族史七、系统回顾

3、七、系统回顾一、一般资料包括：姓名、性别、年龄、籍贯或出生地、民族、婚姻、现住址、电话号码、工作单位、职业、文化程度、医疗费用支付形式、入院诊断、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄时应填写实足年龄。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容，如职业、婚姻、文化程度等放在个人史中穿插询问。二、主诉主诉为患者感受到的最痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是促使本次就诊原因的高度概括。内容：促使患者就诊的主要症状或（和）体征的特征、性质及其持续时间。主诉可初步反映病情轻重与缓急，并可以提供对某系统疾患的诊断线索。结构：症状+时间。记录

4、主诉时应注意：（1）主诉应简短，用一两句话加以概括，通常不超过20个字。（2）一般用症状，不用医疗诊断。（3）主诉是对现病史的总结。三、现病史现病史是病史中的主体部分，以主诉为中心记述被评估者患病后的全过程，即健康问题发生、发展、演变和诊治、护理的经过。可按以下的内容和程序询问。1. 起病情况2. 患病时间3. 主要症状的特点4. 伴随症状5. 诊治和护理经过6. 病程中的一般情况四、既往史既往史包括被评估者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况，如对上消化道出血者应了解有无消化性溃疡、肝硬化病史。记录顺序一般按年月的先后排列。主要内容有：1. 慢性病史及目前

5、控制的情况2. 急、慢性传染病史和预防接种史3. 外伤、手术史4. 过敏史五、成长发育史1. 生长发育史2. 月经史3. 婚姻史4. 生育史5. 个人史六、家族史询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康情况，特别应询问是否患有与被评估者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图显示详细情况。七、系统回顾系统回顾是通过询问被评估者各系统或与各功能性健康型态有关症状的有无及其特点，全面系统地评估其以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。（一）身体-心理-社会评估模式（二）功能

6、性健康型态评估模式第三节第三节 功能性健康型态评估功能性健康型态评估一、健康感知一、健康感知-健康管理型态健康管理型态二、营养二、营养-代谢型态代谢型态三、排泄型态三、排泄型态四、活动四、活动-运动型态运动型态五、睡眠五、睡眠-休息型态休息型态六、认知六、认知-感知型态感知型态七、自我概念型态七、自我概念型态八、角色八、角色-关系型态关系型态九、性九、性-生殖型态生殖型态十、压力十、压力-压力应对型态压力应对型态十一、价值十一、价值-信念型态信念型态一、健康感知-健康管理型态健康感知-健康管理型态涉及个体的健康观念与如何管理自己的健康，主要包括被评估者自觉一般健康状况如何，为保持或促进健康所做

7、的最重要的事情及其对健康的影响。熟悉健康感知-健康管理型态的评估内容。二、营养-代谢型态营养-代谢型态涉及个体食物和液体的摄入与利用，包括4个方面，即营养、体液平衡、组织完整性和体温调节。熟悉营养-代谢型态的评估内容。三、排泄型态排泄型态主要涉及个体排便与排尿的功能，包括被评估者自觉的排泄功能状态，排泄时间、方式、量和质的改变或异常，以及泻药或排泄辅助器具的使用情况，包括各种引流管在内。熟悉排泄型态的评估内容。四、活动-运动型态活动-运动型态主要涉及个体日常生活活动、休闲娱乐以及锻炼的方式，主要包括被评估者活动与运动的类型、强度、活动量、活动能力与日常生活自理能力。熟悉活动-运动型态的评估内容

8、。五、睡眠-休息型态睡眠-休息型态涉及个体休息和放松的模式，主要包括被评估者睡眠与休息是否充分、白天精力是否充沛，以及促进睡眠的辅助手段和催眠药的使用情况。熟悉睡眠-休息型态的评估内容。六、认知-感知型态认知-感知型态是指个体的神经系统对外界各种感官刺激的感受能力以及大脑对接收的各种刺激的反应和判断能力，涉及机体神经系统的感知功能与脑的认知功能，前者主要包括视觉、听觉、味觉、嗅觉、触觉和痛觉，后者主要包括思维能力、语言能力、定向力与意识状态等。熟悉认知-感知型态的评估内容。七、自我概念型态自我概念型态涉及个体对自己的个性特征、社会角色和身体特征的认识与评价，即被评估者如何看待自己，自我感觉如何

9、。身体意象是自我概念中最不稳定的部分，较易受疾病、手术或外伤的影响。熟悉自我概念型态的评估内容。八、角色-关系型态角色-关系型态涉及个体在生活中的角色及与他人关系的性质，包括职业、社会交往情况，对自己所扮演角色的认识、角色适应、家庭关系和同事关系等。熟悉角色-关系型态的评估内容。九、性-生殖型态性-生殖型态主要涉及个体的性别认同和性别角色、性生活满意程度、有无改变或障碍，女性月经史、生育史等。熟悉性-生殖型态的评估内容。十、压力-压力应对型态压力-压力应对型态涉及个体对压力的感知与处理，包括个体对压力的适应或不适应的反应、对压力的认知与评价及其应对方式，即是否经常感到紧张，用什么方法解决。熟悉压力-压力应对型态的评估