早产儿低血压

1、瑞安市妇幼保健院 新生儿科钟西鹤钟西鹤目录目录CONTENTCONTENT0101早产儿低血压的定义0202早产儿低血压的病因0303早产儿低血压的治疗第一章第一章早产儿低血压的定义早产儿低血压的定义 血压的定义血压组成收缩压舒张压定义：定义：是当心脏收缩时，从心室射入的血液对血管壁产生的侧压力，此时内壁的压力称为收缩压影响因素：影响因素：心肌的收缩力大小和心脏搏出血量的多少定义：定义：心脏舒张末期，血液暂时停止射入动脉，而已流入动脉的血液靠血管壁的弹力和张力作用，继续流动，对血管壁仍有压力影响因素：影响因素：取决于动脉壁的弹性和小动脉阻力影响MAP=（收缩压+2 X舒张压）3，或平均动脉压=

2、舒张压+13脉压差3、极低出生体重儿连续2次监测平均动脉压均低于相同出生体重及日龄新生儿平均动脉压的第10百分位，即定义为低血压1、任何胎龄新生儿生后第1天平均动脉压低于30 mmHg即为低血压2、平均动脉压低于胎龄则定义为低血压哪项是早产儿低血压n但统一以30 mmHg为标准是片面的，早产儿MAP达到何值时脑血管自身调节功能丧失目前还不清楚，在极低出生体重儿这个值可能为2830 mmHg。n在1999年Nuntnarumit等提出，是基于在MAP为30 mmHg时脑血流转变为压力依赖型，维持血压在脑自身调节范围内是预防继发性脑损伤的关键1、任何胎龄新生儿生后第1天平均动脉压低于30 mmHg

3、即为低血压参考文献：Nuntnarumit P , Yang W , Bada-Ellzey H S . Blood Pressure Measurements in the NewbornJ. Clinics in Perinatology, 1999, 26(4):981-996.62021/8/14l结果显示小于胎龄的MAP同早产儿较低的脑局部氧合及较低的神经发育结局评分(纠正胎龄至1824个月发育结局进行评分无相关性，这种定义可能会导致部分早产儿过度治疗，而治疗本身也可能是不良预后的潜在因素n虽然该评估方式无循证依据，但在临床已较广泛应用，2、平均动脉压低于胎龄则定义为低血压参考文献：

4、Alderliesten T , Lemmers P M A , Van Haastert I C , et al. Hypotension in Preterm Neonates: Low Blood Pressure Alone Does Not Affect Neurodevelopmental OutcomeJ. The Journal of Pediatrics, 2014, 164(5):986-991.72021/8/14参考的血压值本事可信度不高，均为早产儿，同时监测方法不统一。以这种标准定义的血压值，全身和器官血流灌注可能是正常的，也可能不正常，因此有一部分患儿在组织灌注正常

5、时也会接受治疗n由A.M.C. Watkins在1989年提出的，研究低血压与颅内出血的关系。3、极低出生体重儿连续2次监测平均动脉压均低于相同出生体重及日龄新生儿平均动脉压的第10百分位参考文献：Watkins A M C , West C R , Cooke R W I . Blood pressure and cerebral haemorrhage and ischaemia in very low birthweight infantsJ. Early Human Development, 1989, 19(2):103-110.82021/8/14缺少对早产儿正常血压范围的共识测量

6、血压的方法不统一三、三、一、一、低血压的定义低血压的定义临床医生定义低血压的指标(收缩压、舒张压或平均动脉压)不统一四、既往研究多为回顾性研究二、二、早产儿低血压的诊断标准不统一可能与以下原因有关：低血压的定义低血压的定义缺少对早产儿正常血压范围的共识，以往所报道的早产儿正常血压参考值均来自患儿，不能作为正常早产儿血压的参考范围。返回低血压的定义低血压的定义既往研究多为回顾性研究，时间跨度大、样本量小，血压测量次数少，数据准确性差，虽然研究纳入对象包括适于胎龄儿和小于胎龄儿，但血压正常值范围仍可能存在差异。返回临床医生定义低血压的指标(收缩压、舒张压或平均动脉压)不统一。早产儿胎龄跨度大，且因

7、疾病因素影响处于低灌注状态，出现低血压时很难与器官系统发育不成熟的临床表现相鉴别，从而导致早产儿低血压诊断标准难以制定。低血压的定义低血压的定义122021/8/14Vesoulis等选取62例胎龄28周、近期预后较好的早产儿，行多元线性回归分析，显示极早产儿出生时平均动脉压为33 mmHg，对平均动脉压值与生后日龄用最小二乘法线性拟合得出以下公式，生后2570 h内平均动脉压(mmHg)=0041X+29，X为出生后时间(h)。通过上述研究得出早产儿血压随日龄的增加而升高，且收缩压较舒张压升高更快的结论，提示临床医生应根据胎龄、日龄及临床疾病情况等全面评估早产儿血压，从而明确患儿是否存在低血

8、压，以及是否需要进行干预胎龄及日龄与早产儿血压的关胎龄及日龄与早产儿血压的关系系参考文献：esouljs zA，E1 TNM，waUendorf M，et a1Empirical estimation of the normative blood pressure in infants 345 mlkg与支气管肺发育不良发生率升高有关。02Levinson等研究显示极低出生体重儿生后第1天液体摄入总量超过目标设定量的1540，并不增加动脉导管未闭的发生风险，但该项研究为单中心回顾性研究，且数据中并未记录尿量、生后体重变化等因素，也未对血清电解质水平变化进行分析。发展发展趋势趋势研究研究进展进展

9、3-1 3-1 扩容扩容参考文献：Siller-Matula J M , Plasenzotti R , Spiel A , et al. Severe Bronchopulmonary Dysplasia is Associated with Higher Fluid Intake in Very Low-Birth-Weight Infants: A Retrospective StudyJ. American Journal of Perinatology, 2015, 32(02):155-162.血管活性药物血管活性药物肾上腺素能受体（AR）-AR1-AR：外周小动脉收缩2-AR：心

10、脏正性变力和负性变时效应-AR1-AR：增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-AR：血管扩张和支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DADA1-AR：肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张DA2-AR：抑制催乳素释放，可引起呕吐，抑制肠蠕动肾上腺素米力农多巴酚丁胺多巴胺研究显示，极早产儿低血压治疗的一线方案仍以扩容和多巴胺治疗为主；二线常选用多巴酚丁胺联合多巴胺；约40患儿上述治疗无效后选用三线方案，即应用肾上腺素及去甲肾上腺素；仅10选用氢化可的松治疗。血管活性药物参考文献：Stranak Z , Semberova J , Barrington K , et al. International su

11、rvey on diagnosis and management of hypotension in extremely preterm babiesJ. European Journal of Pediatrics, 2014, 173(6):793-8.血管活性药物尽管多巴胺和多巴酚丁胺是最常使用的药物，其使用率已开始下降，尤其是多巴酚丁胺，但多巴胺在极低出生体重儿的使用相对恒定，而氢化可的松和肾上腺素的使用在增加参考文献：Rios D R , Moffett B S , Kaiser J R . Trends in Pharmacotherapy for Neonatal Hypoten

12、sionJ. The Journal of Pediatrics, 2014, 165(4):697-701.e1.多巴胺小剂量：0.2-2ug/kg.min，兴奋多巴胺能受体，增加心肌收缩力及肾血流量多巴胺中等剂量：2-10ug/kg.min，主要起b1-受体、b2-受体激动作用，其正性肌力作用，提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数大剂量：10ug/kg.min，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉收缩后尿量减少。大剂量使用可致肺动脉高压是治疗早产儿低血压的一线用药。多巴胺对早产儿体内不同受体的兴奋作用呈剂量依赖性多巴胺

13、国内有研究显示早产儿低血压时给予大起始剂量多巴胺(5ugkgmin)可快速、有效的提高血压，但可能会加重颅脑缺氧后再灌注损伤，而小起始剂量2ug/(kgmin)可有效、稳步提高血压，更有助于改善颅脑状况多巴胺的有效正性肌力随着时间的推移更容易减弱，故多巴胺耐药是很常见的，低剂量的多巴胺一开始可能有显著效果，但随时间推移，就需要增加多巴胺剂量，当多巴胺剂量等于或超过10ug(kgmin)时需加用其他药物多巴胺使用数天后就会影响脑垂体产生内分泌效应，抑制催乳素、生长激素、甲状腺 激素的分泌，这些对早产儿早期神经系统发育都有不利影响参考文献：沈仙, 邹芸苏, 赵莉, et al. 不同起始剂量多巴胺

14、治疗早产儿低血压的疗效J. 中华实用儿科临床杂志, 2013, 28(8).多巴酚丁胺p 多巴酚丁胺特别适用于治疗由于心肌功能不全或低心排出量引起的新生儿低血压，同多巴胺相比，在早产儿出生后循环过渡期使用多巴酚丁胺更合适一些，之后选择多巴胺更合适。当低血压是由心功能损害(如窒息)引起的选择多巴酚丁胺更合适，但当低血压时已经存在外周血管扩张(如败血症)，则应用多巴胺效果更好p 剂量：5-20ug/kg.min，12受体，较大程度提高心输出量而心率不良反应相对少，首选正性肌力药，心源性休克首选。呈量效关系，大于15ug/kg.min可导致心律失常、心率加快。低剂量1为主，增加心肌收缩力；高剂量2为

15、主，降低外周血管阻力。米力农p 米力农是磷酸二酯酶-抑制剂，可以增加细胞内的环磷酸腺苷。它同时有正性肌力作用(特别是改善心肌的舒张功能)和外周血管舒张作用。强心同时不增加心肌耗氧。感染性休克谨慎使用，需预防心律失常及低血压的发生，可建议不使用负荷量，血容量充足下使用该药物。p 用法：负荷量：25-75ug/kg（常用50ug/kg），5-10min缓慢静注，以后每0.25-0.75ug/kg.min维持，每日小于1.13mg/kg一项多中心研究显示在过去的13年里，从北美的322个NICUs出院从1997年到2010年米力农的使用在不断增加，从0增加到41 000。参考文献：Samiee-Za

16、farghandy S , Raman S R , Van d A J N , et al. Safety of milrinone use in neonatal intensive care unitsJ. Early Human Development, 2015, 91(1):31-35.肾上腺素p 肾上腺素是一种强有力的内源性儿茶酚胺，药用肾上腺素主要为人工合成制品，对、肾上腺素能受体都有强的激动作用。肾上腺素的生物效应同样具有剂量依赖性p 用法：低剂量0.1-0.3ug/kg.min，兴奋受体为主，增加心输出量。高剂量0.3-1.0ug/kg.min，兴奋受体为主，收缩外周血管，可

17、致Lac推积。肾上腺素Valverde等应用多巴胺2.510.0ug(kgmin)和肾上腺素0.125-0.5ug/(kgmin)治疗极低出生体重儿或胎龄32周低血压患儿，结果显示生后96 h内2种药物升压作用差异无统计学意义，两组患儿治疗失败率，动脉导管未闭、支气管肺发育不良、坏死性小肠结肠炎等并发症发生率，以及需高频通气比例差异亦无统计学意义。参考文献：Valverde, E. Dopamine Versus Epinephrine for Cardiovascular Support in Low Birth Weight Infants: Analysis of Systemic Ef

18、fects and Neonatal Clinical OutcomesJ. PEDIATRICS, 2006, 117(6):e1213-e1222.Pellicer等通过前瞻性病例对照研究比较肾上腺素和多巴胺治疗极低出生体重儿生后早期低血压神经系统预后情况，结果显示两组患儿生后40周脑损伤发生率及校正年龄2岁时神经系统不良结局差异无统计学意义，提示肾上腺素未增加神经系统不良预后的发生风险；但该研究还显示，应用肾上腺素后2436 h内可引起极低出生体重儿血清乳酸水平和血糖升高，因此不能作为治疗早产儿低血压的一线用药，其安全性及有效性仍需进一步探讨。肾上腺素肾上腺素参考文献：Pellicer A , Del C B M , Madero R , et al. Early Systemic Hypotension and Vasopressor Support in Low Birth Weight Infants: Impact on Neu