心律失常诊疗思维ppt课件

1、徐州医学院附院徐州医学院附院 陈清枝陈清枝一、床边诊断：一、床边诊断：n临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。（一整齐的心律：（一整齐的心律：n 心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律n 心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导n 心率过缓者：窦缓0AVB或0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律（二不整齐的心律：（二不整齐的心律：n 心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型n 心率过速者：房颤多见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导

2、n 心率过缓者：窦缓并窦不齐0AVB不规则传导二、心律失常监测的意义：二、心律失常监测的意义：n频率比=（迷走N/交感N）S n 60-10次/minn当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常n如果心率快时，会出现分层传导，易折返n颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Rukens试验公式：应激交感N 内源性儿茶酚胺CAMP/CGMP比值慢性通道开放折返n故心率应控制在60-100次/min为宜n心律性质：心律性质：n危重病人不存在生理性早搏，但有危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血流良

3、性和恶性早搏区分。是否有血流动力学障碍来判断动力学障碍来判断nSVI=SV/BSA SVI=SV/BSA 如果下降如果下降30%30%为不良为不良征象征象nHans提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期n 良性1.1 恶性1.1 1.21.4室颤易导 1.4 室颤n室早分级：Lowns级nR on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤n如果低K，Q-T延长QTc=QT/R-R0.42 易室颤、室速n缓慢性心律失常：窦缓缓慢性心律失常：窦缓窦房阻滞窦房阻滞 45456060次次/min/min为高频性窦缓为高频性窦缓n4545次次/mi

4、n/min为低频性窦缓：经常合为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓并窦房阻滞、窦缓慢通道开放易慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停诱发快速型心律失常，易折返，停搏搏3 3秒以上应安装起搏器秒以上应安装起搏器n 电-机械分离：心电图与心音图同步监护，正常人Q-TQS2n 当Q-TQS2 即为电-机械早期分离。n 当ECG中：R+R+RAVL+RAVF+RV1-6 R42mm 伴QT延长，T倒为电-机械分离n 恒速型室速 120160次/min 75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤n 预激合并快速房颤n 00AVB电生理不稳定n AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞

5、图形n 病窦，三束支传导阻滞n预后指数：预后指数：n PI=PWP PI=PWPPEP/LVEFPEP/LVEF值越高预后越值越高预后越差。正常值差。正常值33三、心律失常诊断技术进展：三、心律失常诊断技术进展：n 心电图应用技术：n 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter ECG可达72小时全信息记录n 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图用36200个电极，心室晚电位图提示折返激动n 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图n 运动负荷心电图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常n 食道心电图：心房起搏，诱发和终止心动过

6、速，观察房室关系n 临床电生理检查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展四、病理性室性早搏的识别和治疗四、病理性室性早搏的识别和治疗n 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。（一有病理意义的室早：（一有病理意义的室早：n 室早：QRS波有切迹，0.16s，振幅10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称n 室早级数在louwns三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号n 舒张早期指数PI=R-R/Q-T1，舒张晚期室早指数PI= R-R/Q-T1.6，联律不固定。n 室

7、性早搏伴阿斯综合征发作，或者0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。n 室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续612小时观察20次/小时仍有高度猝死危险n 左室受累为主冠心、高心）。室早多来自左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者n 服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者n 室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者（二治疗原则：（二治疗原则：n 二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔n 一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、

8、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等n手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病n导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130240瓦秒，或射频消融n埋藏自动除颤器，智能电脑抗心律失常起搏器五、心动过速诊治近况：五、心动过速诊治近况：n其发生机理以异位起搏点自律性增高4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动n 体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达7080%，折返性室上速PSVT）。 n 最常见的是房室折返性心动过速AVNRT约占60%，n 其次是房室反复性心动过速AV

9、RT约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。n型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。n 型阵发性房速系长阵性，快速160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房速为P-R不等，P-P不等不同形态P波n 阵发性室性心动过速：n 恒速型室速120160次/分，75%转为室颤。n 加速型室速100%转为室颤n 减速型预后良好，几乎不发生室颤n 非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因n 阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离脱节仅占50%，心率160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者Q