有机磷农药中毒

1、有机磷农药中毒有机磷农药中毒急诊科急诊科 刘明明刘明明2015.42015.4 公元公元2014年年11月月25日日中午中午11点点12分，分，华佗中医院急诊科迎来华佗中医院急诊科迎来了这样一位患者。了这样一位患者。 患者，卞丽萍，女，患者，卞丽萍，女，22岁，入院前岁，入院前1小小时，自服有机磷农药一瓶（家人证实为甲时，自服有机磷农药一瓶（家人证实为甲拌磷），前来我院就诊。拌磷），前来我院就诊。 急诊予以洗胃后，转入急诊予以洗胃后，转入ICU治疗。治疗。 T：35.6 P：136次次/分分 R：16次次/分分 Bp：160/88mmHg 入院时查体：神志不清，昏迷，抬入入院时查体：神志不清，

2、昏迷，抬入病房，全身湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直病房，全身湿冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约径约1.5mm，对光反射不灵敏，双肺呼吸，对光反射不灵敏，双肺呼吸音粗，双肺布满干湿性罗音，心率音粗，双肺布满干湿性罗音，心率136次次/分，律齐，无杂音，脊柱四肢无畸形，生分，律齐，无杂音，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出，双下肢无理反射存在，病理反射未引出，双下肢无水肿。水肿。 相关辅助检查相关辅助检查 心电图：窦性心动过速。心电图：窦性心动过速。 血凝：大致正常。肌钙蛋白：正常。血凝：大致正常。肌钙蛋白：正常。 血常规：血常规：WBC：15.05*109/L，N%：60.9%，RBC：4.3

3、5*109/L，HB：140g/L，PLT：327*109/L。 生化：生化：CHE：226U/L（3930-10800），K+：2.6mmol/L，CRP：0.4mg/L，CO2-CP：14.4mmol/L，GLU：16.51mmol/L。诊断：有机磷农药中毒：甲拌磷诊断：有机磷农药中毒：甲拌磷 有机磷大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕有机磷大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜臭味。色，稍有挥发性，且有蒜臭味。 剧毒类：甲拌磷剧毒类：甲拌磷3911、内吸磷、内吸磷1059、对硫磷、对硫磷1605、速灭磷、特普、速灭磷、特普TEPP； 高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、

4、敌高毒类：甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷、水胺硫磷、杀扑磷、亚敌畏、磷胺、久效磷、水胺硫磷、杀扑磷、亚砜磷；砜磷； 中毒类：乐果、倍硫磷、除线磷、乙硫磷中毒类：乐果、倍硫磷、除线磷、乙硫磷1240、敌百虫、乙酰甲胺磷、二嗪磷、亚胺、敌百虫、乙酰甲胺磷、二嗪磷、亚胺硫磷；硫磷； 低毒类：马拉硫磷低毒类：马拉硫磷4049、辛硫磷、甲基乙酯、辛硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷、氯硫磷、溴硫磷等。磷、碘硫磷、氯硫磷、溴硫磷等。有机磷农药在体内的过程有机磷农药在体内的过程 有机磷农药通过胃肠道、呼吸道、皮有机磷农药通过胃肠道、呼吸道、皮肤黏膜吸收。肤黏膜吸收。 吸收后，肝脏内浓度最高，其次是

5、肾、吸收后，肝脏内浓度最高，其次是肾、肺、脾，肌肉和大脑含量最少。肺、脾，肌肉和大脑含量最少。 吸收后，吸收后，6-12小时血中浓度达到高峰，小时血中浓度达到高峰，24小时由肾脏经尿液排出，小时由肾脏经尿液排出，48小时后，小时后，完全排出体外。完全排出体外。 生命体征不平稳、昏迷、全身生命体征不平稳、昏迷、全身湿冷、瞳孔缩小、对光反射差、肺湿冷、瞳孔缩小、对光反射差、肺部及心脏体征。部及心脏体征。 CHE：226U/L（3930-10800） 卞丽萍的病情为什么这么重？卞丽萍的病情为什么这么重？乙酰胆碱酯酶（乙酰胆碱酯酶（AchE）水解）水解乙酰胆碱（乙酰胆碱（Ach）有机磷农药发病机制有机

6、磷农药发病机制 有机磷农药在体内与乙酰胆碱酯酶有机磷农药在体内与乙酰胆碱酯酶（AchE）形成磷酰化）形成磷酰化AchE，该磷酰化，该磷酰化酶不能自行水解，从而使酶不能自行水解，从而使AchE丧失活丧失活性，造成乙酰胆碱（性，造成乙酰胆碱（Ach）在体内过量）在体内过量蓄积，引起一系列中毒症状。毒蕈碱样蓄积，引起一系列中毒症状。毒蕈碱样症状（症状（M样症状）和烟碱样症状（样症状）和烟碱样症状（N样样症状），急性有机磷中毒轻度者以症状），急性有机磷中毒轻度者以M样样症状为主，中度者可同时出现症状为主，中度者可同时出现M样和样和N样症状。严重者除样症状。严重者除M样和样和N样症状外，样症状外，还有显

7、著的中枢神经系统症状。部分患还有显著的中枢神经系统症状。部分患者存在有局部损伤。者存在有局部损伤。 毒蕈碱样症状（毒蕈碱样症状（M） M受体位于大多数副交感神经和少数交受体位于大多数副交感神经和少数交感神经的节后纤维，兴奋后出现副交感感神经的节后纤维，兴奋后出现副交感神经兴奋的症状神经兴奋的症状 1.平滑肌痉挛：腹痛，腹泻，恶心，呕平滑肌痉挛：腹痛，腹泻，恶心，呕吐，大小便失禁，心跳减慢和瞳孔缩小。吐，大小便失禁，心跳减慢和瞳孔缩小。 2.腺体分泌增加：多汗，流泪，流涕，腺体分泌增加：多汗，流泪，流涕，流涎，支气管痉挛，支气管分泌物增多，流涎，支气管痉挛，支气管分泌物增多，咳嗽，气促，严重者出

8、现肺水肿。咳嗽，气促，严重者出现肺水肿。烟碱样症状（烟碱样症状（N） 随着中毒程度加深，乙酰胆碱将激活机体随着中毒程度加深，乙酰胆碱将激活机体中的中的N受体，产生受体，产生N样症状。样症状。N受体存在于骨受体存在于骨骼肌运动终板。骨骼肌运动终板骼肌运动终板。骨骼肌运动终板N受体被激动受体被激动时表现为肌束颤动，常先从眼睑、颜面等处小时表现为肌束颤动，常先从眼睑、颜面等处小肌肉开始，逐渐波及全身，最后又转为肌无力，肌肉开始，逐渐波及全身，最后又转为肌无力，并可导致肌肉麻痹，严重时可因呼吸肌麻痹而并可导致肌肉麻痹，严重时可因呼吸肌麻痹而死。交感神经节受乙酰胆碱刺激时，其节后交死。交感神经节受乙酰胆

9、碱刺激时，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。起血压增高、心跳加快和心律失常。 中枢神经系统症状中枢神经系统症状 有机磷酸酯易挥发、脂溶性高，有机磷酸酯易挥发、脂溶性高，可通过血脑屏障而产生中枢神经系统可通过血脑屏障而产生中枢神经系统作用，表现为先兴奋，不安，出现头作用，表现为先兴奋，不安，出现头痛，头晕，继而出现惊厥，后转为抑痛，头晕，继而出现惊厥，后转为抑制，出现意识模糊，共济失调，谵妄，制，出现意识模糊，共济失调，谵妄，发射消失，昏迷。发射消失，昏迷。 局部损伤：有机磷农药接触皮局部损伤：有机磷农药接触皮

10、肤后，出现过敏性皮炎、皮肤肤后，出现过敏性皮炎、皮肤水泡或剥脱性皮炎，污染眼部水泡或剥脱性皮炎，污染眼部时，会出现结膜充血和瞳孔缩时，会出现结膜充血和瞳孔缩小。小。急性中毒后的急性中毒后的24-96小时小时 少数病例在急性症状缓解后和迟发少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前，约在急性中毒后的性病变发生前，约在急性中毒后的24-96小时，突然发生死亡，称小时，突然发生死亡，称“中间综中间综合征合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触肌肉接头处突触后的功能有关。以突然多组肌肉无力后的功能有关。以突然多组肌肉无力和麻痹为主的

11、征象。和麻痹为主的征象。中毒后的中毒后的2-9日日 中毒患者经积极抢救治疗后，症中毒患者经积极抢救治疗后，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化，状明显缓解的恢复期，病情突然恶化，重新出现有机磷中毒的胆碱能危象，重新出现有机磷中毒的胆碱能危象，这种现象称之为这种现象称之为“反跳反跳”，多发生在，多发生在中毒后的中毒后的2-9日。日。 导致导致“反跳反跳”的六大原因：的六大原因： 1. 残毒吸收残毒吸收 ：服毒量大、中毒时间长：服毒量大、中毒时间长 ，而洗胃或导泻又不彻底、不及时，而洗胃或导泻又不彻底、不及时， 致致使胃肠内残余毒物又吸收。使胃肠内残余毒物又吸收。 2.治疗药物减量过快、用药的间隔时

12、间治疗药物减量过快、用药的间隔时间过长、停药过早。过长、停药过早。 3.部分有机磷农药被人体吸收后部分有机磷农药被人体吸收后 ,会在肝会在肝内氧化生成毒性更大的物质内氧化生成毒性更大的物质 ,并储存于并储存于胆囊内胆囊内 ,人在进食后因反射性刺激胆囊人在进食后因反射性刺激胆囊收缩收缩 ,毒物即会随胆汁进入小肠毒物即会随胆汁进入小肠 ,再吸收再吸收入血产生反跳现象。入血产生反跳现象。4.因补液过多因补液过多 ,使血中有活性的胆碱酯酶使血中有活性的胆碱酯酶被稀释被稀释 ,而给予的治疗药物也因稀释而而给予的治疗药物也因稀释而降低了浓度降低了浓度 ,致使病情反复。致使病情反复。 5.有机磷农药中毒者也

13、可因自身机体抵有机磷农药中毒者也可因自身机体抵抗力下降抗力下降 ,代谢能力降低使毒物的分解代谢能力降低使毒物的分解与排泄产生障碍而出现反跳。与排泄产生障碍而出现反跳。 6.与毒物的种类有关与毒物的种类有关 ,有些有机磷农药品有些有机磷农药品种中毒易出现反跳种中毒易出现反跳 ,如久效磷、氧化乐如久效磷、氧化乐果。因其在体内持续时间较长果。因其在体内持续时间较长 ,而导致而导致中毒的反跳。中毒的反跳。 中毒后的中毒后的2-3周周 迟发性多发性神经病：急性中毒的个迟发性多发性神经病：急性中毒的个别患者，在重度中毒症状消失后的别患者，在重度中毒症状消失后的2-3周，可发生迟发型神经损害出现感觉周，可发

14、生迟发型神经损害出现感觉运动型多发性神经病变表现，主要累运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等。肢肌肉萎缩等。卞丽萍的病情卞丽萍的病情 M样症状（瞳孔缩小，全身湿冷，双样症状（瞳孔缩小，全身湿冷，双肺布满干湿性罗音）肺布满干湿性罗音）+N样症状（血压样症状（血压升高，心率增快）升高，心率增快）+中枢神经症状（昏中枢神经症状（昏迷）迷） CHE：226U/L（3930-10800） 病情如此危重，我们该怎么办？病情如此危重，我们该怎么办？洗洗 胃胃 目的：彻底清除胃内自服或误服的毒物，目的：彻底清除胃内自服或误服的毒物，排空胃

15、内食物残渣，为某些手术或检查做排空胃内食物残渣，为某些手术或检查做准备。准备。 时间：洗胃是抢救服毒者生命的关键，一时间：洗胃是抢救服毒者生命的关键，一般服毒者，除吞服腐蚀剂（强酸、强碱等）般服毒者，除吞服腐蚀剂（强酸、强碱等）者外，一律要在者外，一律要在6小时内迅速，彻底的洗胃，小时内迅速，彻底的洗胃，超过超过6小时以上者，也要争取尽可能洗胃。小时以上者，也要争取尽可能洗胃。洗洗 胃胃 禁忌症：禁忌症： 1.强腐蚀性毒物（强酸，强碱等）强腐蚀性毒物（强酸，强碱等）中毒中毒 2.肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近肝硬化伴食管胃底静脉曲张、近期内有上消化道出血及胃穿孔患者期内有上消化道出血及胃穿孔患者

16、 3.上消化道溃疡，胃癌患者不宜洗上消化道溃疡，胃癌患者不宜洗胃胃 因为口服的有机磷农药一般为农药原液，因为口服的有机磷农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后，会在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后，会突然加快吸收，而加重中毒症状甚至死亡；突然加快吸收，而加重中毒症状甚至死亡；再则，灌入洗胃液后，胃扩张充血，蠕动再则，灌入洗胃液后，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道，所以，每次加快，反促进毒物进入肠道，所以，每次灌液量不宜太大，应小于灌液量不宜太大，应小于400ml，如此反复，如此反复洗胃，总量可达洗胃，总量可达10-20L，甚至更多。，甚至更多。 一般胃管洗胃，头一般胃管洗胃

17、，头24H内，可反复持续内，可反复持续洗胃，之后可间断洗胃，洗胃过程中应改洗胃，之后可间断洗胃，洗胃过程中应改变体位，并按摩胃区，避免出现洗胃盲区。变体位，并按摩胃区，避免出现洗胃盲区。 卞丽萍洗胃之后，进入卞丽萍洗胃之后，进入ICU，我们的天使护士们为她我们的天使护士们为她“沐沐浴更衣浴更衣”，洗头，擦拭全身，洗头，擦拭全身，更换衣物。更换衣物。有机磷中毒救治措施有机磷中毒救治措施迅速清除毒物迅速清除毒物 未吸收的毒物：未吸收的毒物： 洗胃、导泻、局部清洗洗胃、导泻、局部清洗 已吸收的毒物：已吸收的毒物： 补液、利尿、血液净化补液、利尿、血液净化尽早、足量的使用：胆碱酯酶复能剂和抗尽早、足量

18、的使用：胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药胆碱药阿托品与长托宁阿托品与长托宁 阿托品在体内代谢快，作用时间短，阿托品在体内代谢快，作用时间短，首次静注首次静注1-4min产生作用；产生作用；8min达到达到高峰；高峰；10min从肾脏排出，部分被氧从肾脏排出，部分被氧化；化；18min高峰消除，高峰消除，1h消失。经观消失。经观察认为，阿托品静注，起效快，半衰察认为，阿托品静注，起效快，半衰期短，易于调整剂量，仍为重度期短，易于调整剂量，仍为重度AOPP抢救必用药物。抢救必用药物。 长托宁起效慢，半衰期长，健康成人长托宁起效慢，半衰期长，健康成人肌注肌注1mg后，约后，约0.56h血压浓度达到峰血压浓度

19、达到峰值，其除对值，其除对M样症状有效外，对样症状有效外，对N样症样症状及中枢神经症状也均有效。状及中枢神经症状也均有效。 两药抢救开始当即合用，既争取到抢两药抢救开始当即合用，既争取到抢救时间，又能及时发挥长托宁易通过救时间，又能及时发挥长托宁易通过血脑屏障，对中枢系统发挥作用，维血脑屏障，对中枢系统发挥作用，维持稳定的持稳定的“阿托品化阿托品化”状态。状态。阿托品化与阿托品中毒阿托品化与阿托品中毒 抢救有机磷中毒，及早、适量、反复、抢救有机磷中毒，及早、适量、反复、正确地使用阿托品，尽快达到阿托品正确地使用阿托品，尽快达到阿托品化，是提高抢救成功的关键之一。化，是提高抢救成功的关键之一。

20、阿托品化指征：皮肤干燥，面部潮红、阿托品化指征：皮肤干燥，面部潮红、瞳孔扩大、肺部啰音消失、定位症状瞳孔扩大、肺部啰音消失、定位症状好转、心率好转、心率100-140次次/分，意识障碍分，意识障碍减轻或昏迷开始苏醒。减轻或昏迷开始苏醒。 阿托品化与阿托品中毒阿托品化与阿托品中毒 使用长托宁的阿托品化指征为：口干、使用长托宁的阿托品化指征为：口干、皮肤粘膜干燥，长托宁使用中阿托品皮肤粘膜干燥，长托宁使用中阿托品化和过量的分界以患者出现燥动为宜。化和过量的分界以患者出现燥动为宜。 中毒指征为出现神志模糊，皮肤潮红、中毒指征为出现神志模糊，皮肤潮红、高热、狂燥不安等征象。高热、狂燥不安等征象。 在抢

21、救重度有机磷中毒时，较长时间在抢救重度有机磷中毒时，较长时间应用阿托品后，由于患者交感、副交应用阿托品后，由于患者交感、副交感神经调节功能紊乱，或者较大剂量感神经调节功能紊乱，或者较大剂量的阿托品破坏了乙酰胆碱释放的调控的阿托品破坏了乙酰胆碱释放的调控系统，在仍然使用阿托品的情况下，系统，在仍然使用阿托品的情况下，瞳孔反可出现变小或大小不定，肺部瞳孔反可出现变小或大小不定，肺部又重新出现湿性啰音，非常容易误认又重新出现湿性啰音，非常容易误认为是中毒症状的反跳而继续加大阿托为是中毒症状的反跳而继续加大阿托品用量，导致阿托品中毒。品用量，导致阿托品中毒。 由于阿托品对烟碱样受体离子通道的由于阿托品

22、对烟碱样受体离子通道的阻断作用，长时间阿托品的应用是外阻断作用，长时间阿托品的应用是外周呼吸肌麻痹的主要原因之一；再者周呼吸肌麻痹的主要原因之一；再者大剂量不合理的应用阿托品，除可产大剂量不合理的应用阿托品，除可产生溶血、促进脑水肿和肺水肿的发生生溶血、促进脑水肿和肺水肿的发生外，更多见的是容易并发肺部感染。外，更多见的是容易并发肺部感染。 在抢救、治疗过程中，应尽可能做到在抢救、治疗过程中，应尽可能做到使用最佳计量，以避免阿托品用量不使用最佳计量，以避免阿托品用量不足或过量中毒。足或过量中毒。 对体温进行连续观察，来提高对阿托品化对体温进行连续观察，来提高对阿托品化的判断，指导阿托品用量。当

23、患者达到阿的判断，指导阿托品用量。当患者达到阿托品化时，一般体温上升托品化时，一般体温上升1.21.9，而随，而随着阿托品减量，体温趋于正常，因此体温着阿托品减量，体温趋于正常，因此体温应控制在应控制在3738（应排除感染等因素）。（应排除感染等因素）。 如果体温持续高于如果体温持续高于38.5或者阿托品用量或者阿托品用量很大而体温不升、持续低于很大而体温不升、持续低于36，尤其在，尤其在急诊洗胃和血液灌流治疗及大量输液后，急诊洗胃和血液灌流治疗及大量输液后，则有阿托品中毒的可能，建议此时在呼吸则有阿托品中毒的可能，建议此时在呼吸支持下，停用阿托品，严密观察，如果患支持下，停用阿托品，严密观察

24、，如果患者意识由抑制转为兴奋，则可明确为阿托者意识由抑制转为兴奋，则可明确为阿托品中毒。品中毒。药名药名轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 碘碘 解解 磷磷 定定首剂首剂0.4g 首剂首剂0.81.2g首剂首剂11.2g必要时必要时24小时重复小时重复一次一次以后每以后每23小小时给药时给药0.40.8g，共，共23次次30分钟后使病情可分钟后使病情可再给再给0.81.2g，以后改为一次，以后改为一次0.4g，共，共46次次药名药名轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒阿托品阿托品 首剂首剂2-4mg iH 每每1-2h 1次次5-10mg iv 1-2mg iv每每3

25、0min10-20mg iv 2-5mg iv每每10-30min阿托品阿托品化后化后0.5mg iH每每4-6h一次一次0.5-1mg iH每每4-6h一次一次0.5-1mg iH每每2-6h一次一次药名药名轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 长长 首剂首剂1-2mg im首剂首剂2-4mg im 首剂首剂4-6mg im 托托首次给药首次给药30min后后 1mg im首次给药首次给药30min后后1-2mg im首次给药首次给药30min后后2-3mg im 宁宁首次给药首次给药1-2h后中毒症状未后中毒症状未消失消失ChE50% 1mg im 首次给药首次给药1-2h后中毒症状未后中毒症状未消失消失ChE50% 1-2mg im 首次给药首次给药1-2h后中毒症状未后中毒症状未消失消失ChE50% 2-3mg im以后若以后若ChE60%停药观察停药观察血液净化血液净化 血液净化借助体外循环，通过具有广谱高血液净化借助体外循环，通过具有广谱高效吸附效果的活性炭或树脂，迅速清除血效吸附效果的活性炭或树脂，迅速清除血液中的有机磷达到血液净化的目的。液中的有机磷达到血液净化的目的。 血液灌流（血液灌流（HP）联合连续性肾脏替代治）联合连续性肾脏替代治疗（疗（CR