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文档简介

1、北京市医疗美容项目分级管理审 核 表医疗机构名称（章） ：填报日期：2018 年 5 月 20 日北京市卫生局制1说明1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。2、北京市医疗美容项目分级管理审核表需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。3、表 1：请在相应的栏目前的“”内划。4、表 2、表 3 可复制。5、提交的资料使用A4 纸。2表 1：医疗机构名称医疗机构地址电话医疗机构执业许可证登记号所有制形式医疗机构级别医疗机构类别科目相关科室医疗机构基本情况传真邮政编码 全民 集体 民营 中外合资合作 其它 三级 二级 一级 未定级 综合医院 综合门诊部 诊所 医疗美容医院 医疗美容门诊部 医疗

2、美容诊所 整形外科医院 整形外科门诊部 整形外科诊所 其他 医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科 整形外科 麻醉科 麻醉恢复室 检验科 输血科（血库） 放射科 重症监护室专业技术法 定代表人姓名学历性别职称电话身份证号专业技术专科医疗姓名机构业务负责人学历综合医疗姓名机构科室负责人学历性别职称电话身份证号性别专业技术职称电话身份证号科室基本情况面积2诊疗区域是否独立 是 否m住院张观察床张治疗床张床位手术台台牙科综合治疗台台- 3 -表 2：医师、护理人员情况专业出生专业科室姓名性别学历（二级诊疗执业证书编号年月技术职称科目）- 4 -表 3-1：美容外科项目目录（样表）序号

3、项目级别项目序号项目级别项目-可增加表 3-2：美容牙科项目目录（样表）序号项目序号项目-可增加表 3-3：美容皮肤科项目目录（样表）序号项目序号项目-可增加表 3-4：美容中医科项目目录（样表）序号项目序号项目-可增加- 5 -表 4 ：专科设备及手术间急救设备、器械清单分类名称专科设备手术间急救设备- 6 -表 5医疗美容项目分级管理审核提交文件、 证件医疗机构意见卫生行政部门意 见提交文件、证件及主管部门意见1、北京市医疗美容项目分级管理审核表一式两份。（）2、医疗机构执业许可证副本复印件，查验原件。（）3、医疗机构级别评审证书复印件，查验原件。（）4、医师及护理人员执业资质材料。（）5、专科设备及手术

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