北医李睿医考：超实用的消化性溃疡临床实践用药指南

1、日本胃肠病学会（JSGE于2009年制定了消化性溃疡循证临床实践指南。此2015 年修订版指南包括了以下 7 项，即胃十二指肠溃疡出血、幽门螺杆菌（H.pylori）根除治疗、非根除治疗、药物性溃疡、非-幽门螺杆菌性非NSAIDs性 溃疡、手术治疗，以及穿孔和狭窄的保守治疗。该学会制订了 90个临床问题（CQ9，通过Medline、Cochrane以及Igaku ChuoZasshi 数据库在 1983 年到 2012 年 6 月间进行了 CQs 的文献检索，并逐一 从循证医学角度给予推荐和解答。推荐等级分为：1 （强烈建议）、2（弱建议）。证据质量等级分为：A （高质量）、 B （中等质量）

2、、C （低质量）、D （极低质量）。该指南于 2016年发表于J Gastroenterol 杂志上。下面为大家介绍指南具体内容。胃十二指肠溃疡出血1. 内镜治疗（ 1 ）内镜治疗对于消化性溃疡出血是否有效？在初步止血和再出血方面，内镜治疗优于单纯药物治疗。与单纯药物治疗相比， 内镜治疗可减少手术次数以及死亡率（ 1 级， A）。（ 2）内镜下止血治疗适用于哪种类型的消化性溃疡出血？活动性出血以及溃疡面可见非出血性血管均是治疗适应证（ 1 级， A）。（ 3）需要再次行内镜检查来明确止血治疗是否成功吗？再次出血风险高的患者应再次行内镜检查来确认（ 1 级， A）。2. 非内镜治疗（ 1 ）消化

3、性溃疡出血内镜治疗后，是否需要抗酸药物治疗？强烈推荐应用抗酸药物治疗（ 1 级， A）。（ 2）对于正在服用抗凝或者抗血小板药物的患者出现消化性溃疡出血，应该如 何处理？对于血栓栓塞高风险患者，强烈推荐继续服用抗血小板药物（ 1 级， A）；对于血栓栓塞高风险患者， 确认出血停止后， 建议改用肝素或者尽快重新开始原 抗凝方案（ 2 级， C）。3）预防消化性溃疡出血患者再出血，是否需要根除H.pylori？对于 H. pylori 感染的出血患者，强烈推荐通过药物保守治疗根除H. pylori（1级， A）。H. pylori 根除治疗1. 初始治疗（1）H. pylori 阳性的活动性胃十二

4、指肠溃疡患者根除治疗后，是否需要继续H.Pylori 根除治疗以及溃疡愈合的额外治疗？对于 H.pylori 阳性的活动性胃十二指肠溃疡患者，应将根除治疗作为初始治疗， 因为成功根除 H.pylori 促进胃十二指肠溃疡的愈合（ 1 级， A）；H.pylori根除治疗后，推荐溃疡愈合的额外治疗（胃溃疡： 1级，A;十二指肠 溃疡： 2 级， C）。2. 根除治疗（ 1）对于一线 H.pylori 根除治疗，哪种方案是有效的？包含质子泵抑制剂（PPIS、阿莫西林以及克拉霉素的三联疗法作为一线治疗是 有效的（ 2 级， A）;大剂量 PPIs 增加三联疗法的有效性（ 2 级， A）;各种 PPI

5、s 在治疗有效率上无明显差异（奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索 美拉唑）（ 2 级， A）;在初治患者，序贯疗法和伴随四联疗法同样有效（ 2 级， A）。（2）哪种方案可以作为二线根除治疗？建议莫西沙星联合三联疗法（ 2 级， A）;在日本，推荐PPIs阿莫西林、甲硝唑的三联疗法（1级，A）。（ 3）未推荐三线根除治疗方案。3. 预防溃疡复发（ 1） H.pylori 的根除治疗是否有效预防溃疡的复发？推荐根除治疗作为溃疡复发的预防治疗（ 1 级， A）。（ 2）成功根除 H.pylori 后溃疡复发的几率是多少？应如何预防？仅有0%0.2%的复发率。我们应该尽可能杜绝复发的危险因素，如：H

6、.pylori的再感染，吸烟， NSAIDs 的使用（ 2 级， B）。非根除治疗1. 初始治疗（1）胃溃疡非根除初始一线治疗有哪些？推荐使用 PPIs（ 1 级， A）；如有 PPIs 禁忌，推荐使用 H2RAs（1 级， B）；如有 PPIs 禁忌，推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物（ 2 级， B）。（ 2）对于胃溃疡的非根除初始治疗， 抑酸药物与粘膜保护剂的联合治疗有效吗？对于PPIs推荐单药治疗（2级，C）;对于H2RAs推荐如下几个方案：西咪替丁 +乙哌仑钠（2级，C）;雷尼替丁 + 替普瑞酮（2级，C）;西咪替丁 +依卡贝特钠（2级，C）。（ 3）十二指肠溃疡非根除初始一线

7、治疗有哪些？推荐使用 PPIs（ 1 级， A）;如有 PPIs 禁忌，推荐使用 H2RAs（ 1 级， B）;如有 PPIs 禁忌，推荐哌仑西平、硫糖铝以及米索前列醇类药物（2 级， B）。（ 4）对于十二指肠溃疡的非根除初始治疗，抑酸药与粘膜保护剂的联合治疗有 效吗？对于PPIs推荐单药治疗（2级，C）；对于H2RAs推荐西咪替丁 +尿囊素铝（2级，C）。2. 维持治疗（ 1）对于非根除治疗的胃溃疡患者是否需要维持治疗？ 维持治疗可以有效预防胃溃疡愈合后的再复发（ 1 级， A）。2）胃溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物？ 推荐 H2RA 和硫糖铝（ 1 级， A）。（3）非根除治疗的十

8、二指肠溃疡患者是否需要维持治疗？ 维持治疗可以有效预防十二指肠溃疡愈合后的再复发（1 级， A）。（4）十二指肠溃疡患者非根除维持治疗应选择哪些药物？推荐 PPIs、H2RA 和硫糖铝（ 1 级， A）。药物性溃疡1. 非选择性 NSAIDs 所致溃疡（1）如何治疗 NSAIDs 所致的溃疡？建议终止 NSAIDs 治疗，推荐抗溃疡药物治疗（ 1，A）；如不能停用NSAIDs推荐使用PPIs或前列腺素（PG）类似物（1级，A）。（ 2） H.pylori 的根除治疗是否增加 NSAIDs 所致溃疡的治愈率？如果 NSAIDs 所致溃疡不能愈合， 根除治疗不能加快愈合进程， 因此不推荐根除 治疗

9、（ 2 级， A）。（3）如果接受NSAIDs患者感染H.pylori,是否应根除治疗？开始接受NSAIDs治疗的患者，推荐H.pylori根除治疗预防溃疡发生（1级，A）;已接受 NSAIDs 治疗的患者，不推荐 H.pylori 根除治疗预防溃疡发生 （1 级， A）。（ 4）在无溃疡病史患者中，需要予以 NSAIDs 溃疡的预防性治疗吗？ 需要，即使没有溃疡病史（ 2 级， A）。（ 5）当患者接受大剂量 NSAIDs 治疗或联合运用抗血栓药物或糖皮质激素或双 膦酸盐类药物; 或者患者年龄较大或合并严重并发症， 如何预防 NSAIDs 所致的 溃疡？接受 NSAIDs 与低剂量阿司匹林的

10、患者，推荐使用PPI 或者 PG 类似物预防性治疗（ 1 级， A）;对于年龄大者，推荐使用 PPIs 和 PG 类似物预防 NSAIDs 所致的溃疡出血（ 1 级， A）。（6）有溃疡或者出血病史的患者，在开始接受NSAIDs 治疗的同时如何预防溃疡复发？对于既往有溃疡病史的患者， PPIs 和 PG 类似物能有效预防复发，因此，推荐 联合应用 PPIs（1 级， A）；对于既往有溃疡出血病史的患者，推荐 COX-2 选择性抑制剂如塞来昔布和一种PPIs联合用药预防溃疡出血复发（1级，A）。2. 选择性非甾体抗炎药（ COX-2 选择性抑制剂）所致的溃疡（ 1）对于服用 COX-2 选择性抑

11、制剂的患者， 是否需要抗溃疡药物预防性用药？既往有溃疡病史的患者，推荐抗溃疡药物预防性用药（ 1 级， A）； 既往无溃疡病史的患者，不推荐抗溃疡药物预防性用药（ 1 级， A）。（ 2） COX-2 选择性抑制剂治疗会降低 NSAIDs 所致消化性溃疡的发病率吗？ 推荐，可以降低（ 1 级， A）。3. 小剂量阿司匹林相关性溃疡（1）如何治疗小剂量阿司匹林（LDA）相关性溃疡？推荐 LDA 与 PPIs 联合应用（ 1 级， A）。（2）联合应用哪类药物可以有效降低 LDA 相关性溃疡的发病率及患病率？ 推荐抑酸药物治疗（ 1 级， A）。（3）联合应用哪类药物可以有效降低 LDA 相关性溃

12、疡出血的发病率及患病 率？抑酸药物（ 1 级， A）。（4） 联合应用哪类药物可以有效降低复发性LDA 相关性溃疡出血的发病率及 患病率？推荐 PPIs 联合 H.pylori 根除治疗（ 1 级， A）。（ 5）既往有溃疡病史的患者，如何预防LDA 相关性溃疡的复发？推荐使用 PPIs（ 1 级， A）。（ 6）对于有没有溃疡病史或者溃疡危险因素的患者， LDA 相关性溃疡的预防性 用药是必需的吗？建议进行抑酸药物治疗（ 1 级， A）。（ 7） NSAIDs 与 LDA 联合用药时，如何预防消化性溃疡的发生？ 推荐使用 PPIs（1 级， A）。非-H.pylori性、非 NSAIDs性溃

13、疡1. 非 H.pylori 性、非 NSAIDs 性溃疡如何予以治疗？建议PPIs治疗（2级，C）。外科手术治疗1. 消化性溃疡穿孔的外科手术治疗的适应症有哪些？ 穿孔时间较长、大量腹水或者腹胀症状明显的患者，推荐早期手术治疗（ 1 级，B）；年龄大于 70 岁、患有全身疾病或生命体征不稳定的患者， 推荐早期手术治疗 （ 1 级， C）。2. 消化性溃疡出血的外科手术治疗适应症有哪些？如果内镜治疗不能早期止血， 推荐外科手术治疗； 高龄患者推荐早期手术治疗 （ 1 级， B）。3. 消化性溃疡穿孔的最佳手术流程是什么？胃十二直肠消化性溃疡穿孔的推荐手术流程为腹腔灌洗+穿孔闭合 +大网膜修补（

14、 1 级， A）。4. 消化性溃疡出血的最佳手术流程是什么？ 推荐胃造瘘术 +缝合止血 +溃疡面缝合关闭（ 1 级， C）； 慢性十二指肠溃疡出血推荐 Dubois 术（ 1 级， C）。5. 慢性消化性溃疡引起的狭窄采用何种手术方式？ 推荐胃十二指肠侧侧吻合术（ 1 级， B）； 同样推荐远端胃大部切除术（ 1 级， C）；在处理十二指肠残端闭合难度较大的病例中，推荐 Findterer-Bancroft 手术（ 1 级， C）。6. 消化性溃疡手术后是否需要进行 H.pylori 的根除治疗？ 大网膜修补术后，若 H.pylori 阳性，则推荐行根除治疗（ 1 级， A）。 穿孔及狭窄的保守治疗1. 消化性溃疡穿孔的药物治疗适应症有哪些？ 轻