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文档简介

1、页眉受理编号：医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部门：受理日期：年月日1 / 8页眉填报说明1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写技术职称和学历情况，应附技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用 A4 纸打印，标明目录及页码并装订成册。2 / 8页眉企业基本情况企业名称注册地址邮政编码邮政编码经营地址经营范围（注明产品类别、产品类代号）仓库地址法定代表人职务职称、学历、专业企业负责人职务职称、学历、专业企业质量人员职务职称、学历

2、、专业电话联系人邮政编码（传真）人质量管理机质量检验人员数售后服务人员数销售人员数员职工总数构名称情况总使用面积办公面积经营面积仓库面积3 / 8页眉设施办公设施设备仓储设施设备计算机（台）设备附件企业负责人、质量管理人员等情况表填报单位:填表日期:年月日序号姓名性别年龄职务学历所学专业技术职称所在部门4 / 8页眉注: 填写本表时 , 请将专业技术职称证书及学历证书的复印件附后。企业法人代表、负责人简历表姓名性别出生年月民族籍贯文化程度政治面貌现住址宜昌市一、主要经历：二、身份证复印件：照片5 / 8页眉身份证企业质量负责人简历姓名性别出生年月1970 年月日民族籍贯文化程度政治面貌照片现住址一、主要经历：1、2、3、4、二、身份证复印件：6 / 8页眉身份证附件企业经营设施、设备情况表填报单位 :填表日期 :年月日营业场所及营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注辅助、办公用房仓库面积备注医疗器械储仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积存用仓库配货场所面积仓库中其他设施和设备其他7 / 8页眉运输用车辆车型及数量运输用车辆和设备填写说明 :符合产品特性要求的设备1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目时，注明“无此项”。2、表中所有面积为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。（注：范文素材和资料

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