医技科室医疗质量绩效考核评分表

1、放射科医疗质量绩效考核评分表考核时间：得分:考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心制度（24分）母大实施科土仕领导卜 的常规X线、CT、MRI、 介入诊断、董点病例综 合读片制。技术读片一 周一次。（4分）每月定期检查诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣0.5分。建立疑难及误诊病例分析，记录与读片制度。（4 分）每月定期检查发现违反制度一次扣0.5分。有完善的X线、CT诊断 与手术、病理诊断或出 院诊断对照资料与统 计。（4分）每月定期检查统计资料缺扣1分；不完善扣0.5分。CT室管理制度（4分）每月定期检查发现违反制度一次扣 0.5分；严重违规扣1分。MRI室管理制度。（4分）每月定期检

2、查发现违反制度一次扣 0.5分；严重违规扣1分。危急值报告制度（4分）每月定期检查发现违反制度一次扣 1分；因此造成严重后果者扣 2分（可以倒扣分）放射 技术 及诊 断质量 （32分）每月开展图像质量评价 活动，评价结果纳入个 人服务质量考核。（5分）每月定期检查，现场抽查10张片子抽10份评价质量差扣3分（可以倒扣）每月开展诊断报告质量 评价活动，有分析记录， 持续改进效果。（7分）每月定期检查无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣 2分（可以倒扣）CT检查阳性率60%; 诊断结果与手术病理结 果的符合率90%。（ 10 分）每月定期检查CT检查阳性率w 60%扣2分；诊断结果

3、与手术病理结果的符合率w90%扣2分（可以倒扣）诊断报告书规范，普放X 报告经主治医师以上审 核双签名方可发出。（5分）定期检查（随机抽查 10份报告）1份不符合要求扣1.5分。CT操作者签名，增强扫 描要记录造影剂名称、 剂量与收费内容相符。（5分）每月定期检查无扫描记录扣1分，无签名扣1分，造影剂名称、剂量不记录扣1分。作率应能181 工效及急力急诊检查要求（5分）不定期抽查（胸透w 5分钟，急诊 X片w 30 分钟出报告）超时一人次扣1分，扣完为止。平诊检查要求（4分）不定期抽查（平片报告w 1小时）超时一人次扣1分，扣完为止。CT病人当天检查；普通 造影预约时间W 24小 时。（4分）

4、不定期检查超时一人次扣1分，扣完为止。应急救治能力（5分）每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品 及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并 检查药品的有效期）无抢救药品及设施扣 2分；无机制及流程扣 1分；经检查考核不合格扣 2分； 药品过期扣1分。安全 医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣 1,未做到全体参加不到1人次扣 0.2。安全医疗报告2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗 安全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣 0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施 或

5、未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。依法执业1例行督查每发现违反一次扣 1分。医疗事故争议处理 2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式 上报医教科，严重争议w 24小时，一般争议 w3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时 组织讨论再整改再分析。缺一环节扣0.5分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医 疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主 动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加

6、分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额w 2000元，扣0.5分；2000元V金额w 10000元，扣1.0分；10000元v 金额w 50000元，扣1.5分；金额50000元，扣2.0分科研 教育10人员业务学习、培训 5按医院业务学习、培训相关制度要求（科室 培训2分、考核合格率100% （三基理论及操 作）1.0分、医院培训到位率 2.0分）每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率 2.0分（每不到1人次扣0.2分）规培及带教5按

7、省规培细则，医院住院医师规范化培训、 带教相关管理及考核制度1按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣 0.2分（理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成 网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣 0.2分。检查者日期检验科医疗质量绩效考核评分表考核时间：得分:考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心制 度（30分）检验科工作制度齐全。（3分）定期检查执行情况每发现违反一次扣 0.5分。质量管理制度（3 分）不定期抽查（有质量管理小组，有活动记 录）每发现违反一次扣

8、0.5分。交接班制度及相关记录（3分）不定期抽查每发现违反一次扣0.5分标本管理制度（3 分）：不定期抽查（有明确的标本接收 程序、拒收 标准，有相应的记录）每发现违反一次扣0.5分生物安全管理制度（5分）不定期抽查（全科人员每年至少一次生物 安全知识培训，有考核有记录，日常 操作每发现违反一次扣0.5分过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合 国家的相关要求。）试剂管理制度（3 分）不疋期抽查（进货情况、质检情况，有无 过期试剂，试剂耗材比w 35%）每发现违反一次扣 0.5分。报告管理制度（4 分）不定期抽查（包括急诊和危急值报告管理 制度及执行情况）每发现违反一次扣 0.5分。仪器管理制

9、度（3 分）不定期抽查（日维护记录和比对试验）每发现违反一次扣 0.5分。与临床沟通制度（3 分）不定期抽查缺一次扣0.5分工作 效率（10分）检验结果的报告时 间符合卫生行政管 理部门的规定，限 时承诺报告时间并 向患者公布不定期抽查违反一次扣0.5分窗口抽血排队人数< 10人现场检查每超出一人扣0.5分质量保证（34开展检验项目满足 临床需要（8分）不定期检查（开展项目数>300项，其中 自检项目占85鸠上）发现检验项目V 300项扣3分；自检项目V 85%扣3分建立质量体系文件（9分）不定期抽查执行情况（包括质量手册、程序 文件、标准操作规程和记录表格等）发现执行不规范一次扣

10、 1分；严重违规扣2分。规范开展室内质控（9分）每月检查（包括保障检验质量，有效处理 失控，每月有小结，有相关记录）违反质控要求一次扣 2分；没有相关资料扣 2分；资料不完整扣 0.5分所有检验报告单格 式应规范、统一（8 分）定期检查（包括结果描述、表达及计量单 位正确无误，异常值标识醒目）发现不规范一次扣1分。分）四、安 全医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣 0.2。安全医疗报告2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安 全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；

11、仅流于形式，无分析和防范措施 或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。依法执业1例行督查每发现违反一次扣1分。医疗事故争议处理 2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上 报医教科，严重争议W 24小时，一般争议W 3 天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织 讨论再整改再分析。缺一环节扣0.5分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗 安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动 上报不良事件主

12、动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额w 2000元，扣0.5分；2000元V金额w 10000元，扣1.0分；10000元V 金额w 50000元，扣1.5分；金额50000元，扣2.0分五、科 研教育10人员业务学习、培训5按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培 训2分、考核合格率100% （三基理论及操作） 1.0分、医院培训到位率 2.0分）每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率 2.0分（每不

13、到1人次扣0.2分）规培及带教5按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带 教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣 0.2分（理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完 成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。检查者日期特检科医疗质量绩效考核评分表考核时间：得分:考核项目考核内容及方法评分方法扣分制度和 规范（2 分）科室制定的相关制度 和规范定期检查违反相关制度一次扣0.5分诊断和 技术质 量：（25 分）彩超诊断与临床诊断 符合率

14、90% （5分）定期检查抽查病历10份不符一分扣0.5分。心电图诊断与心电图 图形以及临床诊断符 合率93% （ 5分）定期抽查抽查病历10份不符一分扣0.5分。脑电图诊断与脑电图 图形符合率93% （5 分定期抽查抽查病历10份不符一分扣0.5分。业务技术（5分）定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规 范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像 序列合理）现场抽查5个病人，不合要求者，每项扣1分成立质量管理小组（5 分）开展质量管理，持续改进科室医疗质量无质量评价扣1分、无分析记录扣1分、无持续改进效果扣 2分（可以倒扣）报告单 书写质 量和及 时性：（10分）报告单书写项目齐全， 字迹清楚

15、，检查所见描 写客观、完整、准确， 无涂改、无错别字、签 全名（5分）。定期抽查每月抽查10份，报告单不符合要求，每例次扣0.5分。一般超声报告、心电图 报告即时，病房会诊报 告不超过当日，动态心 电、动态血压、动态脑 电、活动平板次日（5 分）。定期抽查抽查发现报告超时，每例次扣0.5分急诊工 作及应及时接诊、及时报告，不得无故推委。（5分）定期检查（门诊病人当天完成，住院病人预约时间V 48小时）随访科室或病人，一经查实，每例扣2分。急能力: 17分）报告时间（2分）普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”报告时间不规范一次扣0.5分有危急值报告及登记 制度（5分）定期抽查发现危急值未与

16、相关科室联系并没有书面记录，每次扣1分。应急救治能力（5分）每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及 器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药 品的有效期）无抢救药品及设施扣 2分；无机制及流程扣 1分；经检查考核不合格扣 2分； 药品过期扣1分。资料保 存及登 记、保管：（5分）对诊断有关的阳性切 面应作图像打印及存 储，图文资料存档超声 工作站，无工作站服务 器者应有硬盘保存，并 能有效抽阅。3分定期抽查缺诊断图文资料，没有工作站及硬盘保存。扣1分登记项目齐全，有阳性病人登记。登记必须字迹清楚，有效保管。2分定期抽查登记缺项每项扣 0.5分；字迹不

17、清楚或潦草每例扣0.1-0.3分；开展项 目满足 临床：（15分）开展全身各部位、各脏 器各种超声影像检查 诊断。（5分）定期抽查缺一服务项目扣1分开展心脏的运动机能、 血流动力学改变及心 脏瓣膜、心脏解剖学改 变等检查。（5分）定期抽查缺一服务项目扣1分开展常规心电图、脑电 图、动态心电图、动态 脑电图、活动平板，食 道电生理，肌电图。定期抽查缺一服务项目扣1分安全医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到1人次扣 0.2。安全医疗报告2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安 全情况（月报表）当

18、月未报告扣2分；超过规定时间扣0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施 或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。依法执业1例行督查每发现违反一次扣1分。医疗事故争议处理 2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上 报医教科，严重争议W 24小时，一般争议W 3 天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织 讨论再整改再分析。缺一环节扣0.5分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗 安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良

19、事件的报告制度和流程主动 上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。医疗赔款5根据赔款金额金额w 2000元，扣0.5分；2000元V金额w 10000元，扣1.0分；10000元V 金额w 50000元，扣1.5分；金额50000元，扣2.0分科研教育10人员业务学习、培训5按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培 训2分、考核合格率100% （三基理论及操作） 1.0分、医院培训到位率 2.0分）每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分

20、）、医院培训到会率 2.0分（每不到1人次扣0.2分）规培及带教5按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带 教相关管理及考核制度1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣 0.2分（理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完 成网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。检查者日期药剂科医疗质量绩效考核评分表考核时间：得分:考核项目考核内容及方法评分方法扣分核心制度（19分）有相应的工作制度（2分）每年至少召开4次会议，并有完整的相关资 料缺1次会议扣0.5分；

21、资料不完整扣 0.25分。必须建立完善的规章制 度和岗位操作规程。（2按相关制度、规程不定期抽查每发现违反一次扣0.5分分）核心制度（15分）参照医院药事管理工作规范条例（2011 版）及卫生部 二级甲等医院评审标准，不定期抽查执行情况每发现违反一次扣 0.5分，可以倒扣分。药剂 管理（30分）药品采购符合药品招标 规定（4分）每年二次检查总结药品采购供应情况，采购抗菌药物品种控制在w 35种。缺1次检查总结扣0.5分；抗菌药物品种超 1种扣1分；违规采购扣0.5分。药品价格（2分）严格按照省、市物价部门制订价格执行。不 疋期抽查发现违规1次扣0.5分药品质里（4分）每月对库存约品及临床科室备

22、用约品的管理 与使用进行检查。每发现假药1例扣2分；每发现过期、劣药药品，每例扣1分。药品供应（4分）药品供应短缺如果药品短缺为药房工作人员主观责任心不强导致扣0.5分药品调剂（4分）常用药品门诊和住院部的调整。检查如发现常用药品暂却未及时调整扣1分。药品管理（6分）每季对药品应进行定期盘存，药库应帐物相 符率100%麻醉、精神类药品按规定管理少一次扣1分；每发现一例帐物不符扣0.5分；特殊药品管理不符合要求扣2分。报损率（3分）不定期抽查中成药及西药0.2%,饮片0.5%每超过0.05% 1分，每降低0.05%奖1分。有药品召回管理制度并 有效执行。（3分）不定期抽查查看相关记录，如有不符合

23、处酌情扣1分。临床 药学（17分）配设专职临床药师开展 相关工作（3分）不定期抽查未开展处方点评扣 1分处方点评（5分）每月检查抗菌药物专项点评， 5%'急诊处方 抽样点评，100张处方、30份病历点评及每 月应有书面报告分析。点评项目缺1项扣1分；报告分析少1次扣1分。成立药品不良反应监测 小组及药物安全监测 网，实行药品不良反应 报告制度。（4分）不定期检查未及时上报扣1分，开展不全酌情按项目扣1分。参与抗菌药物临床应用管 理。（5分）参与一类切口病历检查及抗菌药物会诊，为 医师、临床科室提供相关专业培训及进行技 术指导。每月疋期检查发现不参与检查及会诊 1次扣1分；一年没有一次培

24、训扣 1分。药事提供用药咨询，设立药定期检查要有药物咨询记录，药物咨询窗口无人扣1分。咨询（8 分）事咨询专窗。（4分）以适当的形式进行药物相关 信息宣传，药讯每年至少 四期。（4分）每季度检杳1次缺1次扣1分，不符要求扣 0.5分。安全 医疗16安全医疗学习2例行督查，每月一次，分析研究不安全因素， 提出整改措施当月无医疗安全学习扣2分，无分析及措施扣 1,未做到全体参加不到1人次扣 0.2。安全医疗报告2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗 安全情况（月报表）当月未报告扣2分；超过规定时间扣 0.5分；仅流于形式，无分析和防范措施 或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5分。依法执业1例

25、行督查每发现违反一次扣 1分。医疗事故争议处理 2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式 上报医教科，严重争议W 24小时，一般争议 <3天。较大赔款案件处理结束后科室要及时 组织讨论再整改再分析。缺一环节扣0.5分医疗投诉3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医 疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣3分，次要责任扣2分，轻微责任扣1分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主 动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分0.5分；瞒报每起扣1分、后果严重的倒扣2分。

26、医疗赔款5根据赔款金额金额w 2000元，扣0.5分；2000元V金额w 10000元，扣1.0分；10000元V 金额w 50000元，扣1.5分；金额50000元，扣2.0分科研教育10人员业务学习、培训 5按医院业务学习、培训相关制度要求（科室 培训2分、考核合格率100% （三基理论及操 作）1.0分、医院培训到位率 2.0分）每月科室业务学习、培训完成2分（不完成1人次扣0.2分，不落实或资料不完整一次扣0.2分）、三基理论及操作合格率1.0分（不合格1人次扣0.2分）、医院培训到会率 2.0分（每不到1人次扣0.2分）规培及带教5按省规培细则，医院住院医师规范化培训、 带教相关管理

27、及考核制度1.按规定完成带教任务得3.0分，每项一次不符扣 0.2分（理论、操作培训、教学查房等，查相关资料记录本）；2.按要求上交带教考核记录及相关资料并完成 网络登记、及时做好出科考核得1.0分，每发现一人次不符扣0.2分。3.规培留院制，符合得1.0分，每发现一人次不符扣 0.2分。检查者日期病理科医疗质量绩效考核评分表考核时间得分:考核项目目标要求评审方法扣分科室制度（35分）科室核心制度（15分）1、生物安全制度（2分）2、标本管理制度（2分）3、质量管理制度（3分）4、与临床沟通制度（2分）5、报告管理制度（2分）6、制定切片质量控制标准和操作流程。（2分）7、制定并科内读片、上级

28、医师复片及疑难病例讨论制度。（2分）按制度检查缺项扣1分科室制度管理（20分）1、每季一次抽检制片及诊断质量，并有室内检查评价分析及整改记录。（2分）2、各项制度健全完善，严格执行标本验收、固定、报告 收发、登记、归档及资料借阅等制度，实行病理资料 计算机管理，保证资料完整。（2分）3、执行上级医师复片和科内读片制，疑难病理执行省中心专家会诊组或上级医院会诊制等。（3分）4、常规病理制片与特殊染色免疫组化有相应的规范、有质量控制措施和记录。（3分）5、病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。（2分）6、建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和归还手续等

29、）的管理制度。（3分）7、有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料（计算机管理）的管理制度。（3分）8、有易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危 险物品有专人保管。（2分）1、发现一处问题扣1分，无整改措施扣0.5分。2、主要制度缺项扣1分，执行制度、规范不符合要求扣0.5分。发现一处问题扣 2分；无整改措施扣1.5 分；病理资料无计算机管理，病理报告无备份存档或 档案室管理不符合要求扣1分。3、未执行制度1次扣1分。4、一项不符扣1分。5、一项不符扣1分。1.检查工作记录和病理片，所列 项目缺少1个扣1分；6、查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字，一项制度不到位扣3分

30、；相关登记本不规范扣2分；7、查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度；看各级医师、技师职责是否履行，1种岗位职责未履行扣 1分。.由于制度未落实或职责未履 行造成标本遗失或报告单遗失每次扣10分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。8、查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣1分。医疗质量（65分）制片质量：（15分）1、要求切片（石蜡、冷冻）完整，厚薄均匀（石蜡切片< 4um,冷冻切片w 6um）,附贴端正，组织平坦无皱褶， 无组织污染，色彩鲜艳，透明度高，对比度好，树胶适 当无气泡，编号规范、清楚。常规切片质量优良率>95%。（8分）2、常规制片工作要求在 24-48小时完成；冰冻切片制作要求15-20分钟完成（快速石蜡制片要求30分钟完成）。（7分）3. 科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。4. 切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率95%冰冻切片与常规切片符合率达到95%以上。1、制片质量未达标（按程度不同），每例0.5分。常规 切片质量优良