医疗机构校验现场核查表

1、医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二O三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、医疗机构校验现场核查表；2、医疗机构执业许可证正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师 执业证书、护士执业注册证书及复印件；4 卫生行政部门需要提交的其他材料。注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4;装订顺序：封面-目录-申报材料-其它。2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等 均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”;资信 证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的

2、基本情况医疗机构名称：级别登记号（医疗机构代码）：医疗机构地址：设置单位（人）：主管单位：所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）服务对象：（1）社会 （2）内部 （3）境外人员（4）社会+境外人员（）服务方式：门诊急诊住院家庭病床巡诊其他法定代表人：主要负责人：诊疗科目：预防保健科（）、内科（）、外科（）、妇科（）、产科（）、妇女保健科（）、 儿科（）、儿童保健科（）、眼科（）、耳鼻咽喉科（）、口腔科（）、皮肤科（）、医疗美 容科外科（）、皮肤科（）、中医科（）、口腔科（）（）、传染科（）、肿瘤科（）、急诊 医学科（）、康复医学科（）、精神科（）、医学检验科

3、（）、病理科（）、医学影像科（）、 核医学（）、超声诊断（）、介入放射学专业（）、中医科内科（）、外科（）、妇科（）、骨伤 科（）、针灸科（）、推拿科（）、肛肠科（）、肿瘤科（）、老年病科（）（）中西医结合科内科（）、 外科（）、儿科（）、妇科（）、皮肤科（）（）、结核病科（）、职业病科（）、运动医学科（）、 麻醉科（）床位数：牙椅数：医疗机构执业许可证有效期限：年月日至年月 日经营性质：1、营利性医疗机构2、非营利性医疗机构（）占地面积m2建筑面积m2绿化面积m2建筑面积中业 务 用 房 面 积m2校验情况：电话：传真：邮政编码：口口是否持有母婴保健技术服务执业许可证是（）否（）许可项目：是

4、否持有医疗美容服务执业许可证是()否()许可项目：是否持有麻醉、第一类精神药品印鉴卡是()否()发证时间：是否持有放射诊疗许可证是()否()许可项目：医疗机构人员情况表职工总数人其中卫生技术人员数1人行政后勤人员数人医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 1放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理

5、会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人员助产士乡村医生村卫生员其他人员医疗机构人员名录机构名称:科别姓名性别医师护士资格证书编号医师护士执业证 书的执业地点医师执业 证书的执 业科目备注注：表后附本人身份证、职称证、资格证、执业证复印件（A4）医疗机构仪器设备情况表基 本 设 备基本设备：诊桌（八诊椅（）、方盘（ 八 纱布罐（）、诊察凳（）、听诊器（八血压计（八体温表（八 压舌板（八 药品柜（）、紫外线消毒灯（八污物桶（ ）、高压灭菌设备（）、处置台（ ）。口腔诊所：光固化灯（）、超声洁治器（）、空气净化设备（）、高压灭菌设备（三次预真空）（）急救设备：氧气瓶（袋）（）、开口器（）、牙

6、垫（）、口腔通气道（）、人工呼吸器（）。临床诊疗设备：呼吸机（）、电动吸引器（）、自动洗胃机（）、心电图机（）、心脏除颤器（）、心电监护 仪（）、多功能抢救床（）、万能手术床（）、无影灯（）、麻醉机（）、胃镜（）、妇科检查床（）、冲洗车 （）、裂隙灯（）、牙科治疗椅（）、牙钻机（）、银汞搅拌机（）、500MAX光机（）、彩色B超（卜冷冻 切片机（）。临床检验设备：、显微镜（卜血球计数仪（卜分析天平（卜离心机（）、接种器具（）、钾钠氯分析仪（）、 尿分析仪（）、石蜡切片机（）、C02培养箱（）、厌氧培养箱（）、生化分析仪（卜酶标洗板机（）、酶 标分析仪（）、光电比色计（）、超净工作台（）。供应室

7、设备：手套烘干上粉机（）、蒸馏器（卜高压灭菌设备（）、下收下送密闭车（）、常水、热水、净 化过滤系统（）、冲洗工具（）、净物存放、消毒灭菌密闭柜（）、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（）。大 型 仪 器 设 备名称数量大型仪器设备是否具有许可证操作人员是否具有上岗证1、伽马刀是（）否（）是（）否（）2、核磁共振成像仪（MRI）是（）否（）是（）否（）3、CT是（）否（）是（）否（）4、钻-60治疗仪是（）否（）是（）否（）5、加速器是（）否（）是（）否（）6、1000 mA以上X光机是（）否（）是（）否（）7、y照相机是（）否（）是（）否（）8、体外循环机是（）否（）是（）否（）9、血液

8、透析机是（）否（）是（）否（）有与开展设备名称产地、品牌、规格、型号数量使用科室的诊 疗科 目相 应的 其他 设备医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年 月 日年 月日医疗机构校验现场审查标准（试行）（医院及设置床位的其他医疗机构）审查标准分值审查方法得 分扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况（70分）1.床位设置符合医疗机 构基本标准要求及医 疗机构执业许可证登 记内容10依据医疗机构基本标准，核查实际开 放床位数。床位配置低于基本标准低限扣 5分，相差50%以上扣10分2.科室设置达到医疗机 构基本标准要求，符 合医疗机构执业许可 证登记内容15核查医疗机构科室设置。必设诊疗科目或科室每缺

9、1个扣5分3.人员配备达到医疗机构基本标准要求20核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、 执业、职称证，人员与科目相符。每床位 配备卫生技术人员比例不达标的扣5分；人员职称不达标扣 5分；每个诊疗科目或 科室无注册医师扣 10分，其它人员配备 不达标扣5分4.房屋建筑达到医疗机 构基本标准，诊疗功 能分区合理10核查业务用房、诊疗室、输液室、处置室 等。建筑面积不合要求扣5分，诊疗功能分区、流程不合理扣 5分5.设备配备达到医疗机 构基本标准要求；甲、 乙类大型医用配置符合 规定10核查基本设备配备和专科设备。核对医院 甲、乙类大型医用设备配置许可证。设备 配备不合要求，每缺1件扣5分。设备无

10、配 置许可证，每缺1件扣3分6.医疗机构工作制度、人 员岗位职责齐全、落实5核查医疗机构工作制度、人员岗位职责。 医疗机构工作制度、人员岗位职责不健全 的扣2分；未落实扣3分二、相关法律、法规、规章执行情况（80分）1.医疗机构依法依规执 业情况301、核查医疗机构执业许可证核准登 记项目与医疗机构实际情况（核准项目变 动应先办理申请变更登记手续）；2、医疗机构名称及各专科名称命名符合 规范要求，未经批准，不得以“中心”等 冠名。实际开放床位数增加未及时变更， 扣5分；超范围（超核准诊疗科目、超技 术准入项目）执业扣5分/项；无人员配备 的诊疗科目未及时注销扣 5分；其它项目 变动未办理申请手

11、续扣 5分/项；机构、科 室名称使用不规范扣 5分3、外设门诊及医疗点经卫生行政部门设 置审批和执业登记注册；一处未经审批注 册扣10分4、医疗机构将医疗场所、科室对外岀租、 承包，扣20分5、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣 10分，三次以上（含三次），本校验期校 验不合格2.医护人员依法依规执 业301、对照值班表或处方、医嘱，核查医 师资格证书、医师执业证书、护 士执业证书及其他岗位证书，审查医护 人员依法执业情况。发现一例人员违规扣5分2、校验周期内，医务人员因医疗违法行 为受到行政处分或处罚一人 /次扣6分，岀 现五人/次以上（含五次），本校验期校验 不合格3.医院感染管理符合相 关

12、规定10查感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、 导管室、检验科、消毒供应中心等部门消 毒隔离和医疗废物处置情况。一处不符合 规定扣1分。4、医疗广告和互联网医 疗信息服务符合相关规疋10发布虚假违规医疗广告、发布的广告未经 卫生行政部门审批、互联网医疗保健信息服务不符合相关规 定、医疗机构内外未张贴违规虚假宣传材 料等；一处扣5分三、医疗质量和医疗安全保障措施的落实情况（50分）1.成立医疗质量、病案、 药事、设备、输血等管 理委员会及医学伦理委 员会，人员结构合理、 分工明确，按计划定期 活动5查阅文件、记录及有关资料。无印证资料、 无管理组织不得分，

13、质量管理组织缺一个 扣2分，人员结构不合理扣 2分；管理组 织不按时活动扣 2分2.有医疗质量管理部门， 对临床、医技科室行使 指导、检查、考评和监 督职能；对发现的问题， 有针对性的改进措施；5查阅相关资料。监督、检查不到位扣2分，发现问题无整改措施扣 2分实行责任追究制3.严格执行诊疗、护理常 规、规范6抽查医生、护士各 2-5名。询问诊疗、护 理常规知识，1人不合格扣1分4.严格贯彻落实医疗质 量和医疗安全的核心制 度。核心制度执行到位。 疑难危重病例讨论、三 级及以上手术术前讨 论、死亡病例讨论率均 达到100%10一、 重点查看以下制度执行情况：首诊 医师负责制、三级医师查房制度、疑

14、难病 例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡 病人讨论制度、交接班制度、查对制度、 病历书写规范与管理制度、临床用血审核 制度等，1项制度执行不到位扣 2分；二、查阅资料、现场察看、暗访，抽查手 术病历30份（包括死亡病历 5份、疑难 危重病例病历10份）。1份不符合要求扣1分，扣完为止5.严格执行病历书写规 范、处方管理办法、抗 菌药物临床应用管理规 范以及手术分级管理规 范5抽查门诊病历10份，住院病历20份（含 手术病历10份），处方50张。病例书写 不符合规范一份扣 1分，抗菌药物使用不 合理每例扣1分，未经审批和准入擅自开 展超范围手术，或其他诊疗技

15、术，扣2分6.病案及时归档，按国 际疾病分类 ICDa、ICDw 编码，无丢失等现象4病案管理不到位，扣 2分，发现病案丢失 扣3分7.医技科室严格按照有 关规范开展工作5查阅检验、影像、药剂、输血等科室资料、现场察看。一处不符合规定扣1分8、病房管理符合相关规 疋10无病人探视、陪客制度，缺一项扣1分，加床率超过20%扣1分，超过30%扣2分， 超过50%扣3分，病房内男、女病人混住， 一人扣3分。四、医疗机构不良执业行为记分医疗机构不良执业行为 积分情况查阅医疗机构不良执业行为积分本， 并提供不良执业行为的整改报告或意见， 年度不良执业行为评分超过12分，给予1-6个月的暂缓校验期。合计2

16、00医疗机构负责人签名：卫生监督员签名：年 月 日年 月 日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2 得分率80%的为校验现场审查合格；80%得分率60%的为校验现场审查基本合格；得分率 V 60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机 关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予 1-6个月的暂缓校验期3.现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）校验内容分值评分细则得 分扣分理由一、医疗机构基本标准符合情况（50分）1 人员配备达到医疗

17、机构基本 标准20核查医生、护士、卫技人员花名册和资格、执 业、职称证，人员与科目相符，人员配备不达 标每人扣2分2 科室设置达到医疗机构基本 标准要求，符合医疗机构执业 许可证登记内容5核查医疗机构科室设置，必设诊疗科目每缺1个扣5分3 .业务用房达到医疗机构基本 标准，功能布局合理，应做到诊 疗室、处置室、治疗室等各室分开， 诊疗功能分区、流程合理8核查业务用房面积、诊疗室、处置室、治疗室等，房屋面积不达标不得分，各室未分开扣5分4 设备配备达到医疗机构基本 标准10核查基本设备配备和专科设备，设备配备不合 要求，每缺1件扣2分5医疗机构工作制度、人员岗位 职责齐全、实用7核查医疗机构工作

18、制度、人员岗位职责，每少1项扣2分；不实用扣1分二、依法执业情况（50分）1 医疗机构依法执业情况。151、核查医疗机构执业许可证登记诊疗科目 与实际开展情况（核准项目变动应先办理申请 变更登记手续），超范围（科目、技术）执业 扣5分/项；无人员配备的诊疗科目未及时注销扣5分；其它项目变动未办理申请手续扣5分/项；2、 医疗机构的名称及各专科名称命名、使用符合规范要求，名称使用不规范扣5分/处3、校验周期内，受卫生行政处罚一次扣10分，两次以上（含两次），本校验期校验不合格2 .医护人员依法执业。51、对照值班表或处方、病历等，核查医师资 格证书、医师执业证书、护士执业证 书及其他岗位证书，

19、发现无资格执业不得分； 医师超执业范围执业扣 5分/人；实习、进修、 执助医生独立执业扣 3分/人；未在本机构注册 扣2分/人；其他违规执业扣 2分/人（各类特 殊准入人员）2、校验周期内，医务人员因医疗违法行为受到 行政处分或处罚一人/次扣5分，岀现两人/次 以上（含两次），本校验期校验不合格3、医疗广告和互联网医疗信息服 务情况10核查该地区电视、广播、户外广告媒体及互联 网发布的医疗广告，核对审批件与发布的广告 是否一致，未经审批不得分；发布内容与审批 内容不一致扣 5分/条4 严格执行诊疗、护理常规、规 范；严格执行病历书写规范、处方 管理办法、抗菌药物临床应用管理 规范、药品管理规范。10查看门诊日志，抽查门诊登记、病历5份，处方10张；对照现存药品，抽查药品进耗存登记， 无门诊日志、病历、处方扣3分，门诊日志不符合要求扣2分；病历、处方（含抗菌药物使 用、超范围使用药品等） 不符合规范扣1分/份； 药品进耗存登记不相符扣1分/处5 消毒隔离与传染病防治符合相 关规定。101、严格执