医院医院感染管理风险评估实施方案

1、巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案目录目1确所境2一、 2二、概念 2三、步与方法 33.1管理程包含以下要素 33.2 估的三个步 4 4 43.2.3 价 63.3 63.4 督与 63.5 沟通与 83.6 与改 8各重点科室（确认所处环境）:按照等医院感染管理核心条款要求，医院重点、重点人群与高危因素施管 理和，并落；有高感染的医院感染行估并采取感染控制措施。我院制定以上 重点、重点人群、高危因素开展 体系，手室、住院部各病区定期开展 估，制 定 的感染控制措施，提高我院相关的能力。一、总则按照GB/T 24353-2009管理原与施指南、GB/T 27921-2011管理 估

2、 技、GB/T 33694-2013管理等准。依据医院感染管理法、医院感染 范、 医院隔离技 范、多重耐菌医院感染防与控制技指南（行）、外科手部位感染 防与控制技指南（行）、医人手生范，参照WHO医院感染防与控制用指南 （第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因 素医院感染风险评估实施计划并具体措施。二、概念风险（Risk）:不确定性对目标的影响。通常用事件发生的概率和其后果 的组合来表示风险。风险管理：在风险方面，指导和控制组织的协调活动。风险管理计划：风险管理框架中，详细说明用于管理风险的方法、管理要素 及资源方案。（管理要素通常包括程序、操作方法、职责分配

3、、活动的顺序和时 间安排。）医院风险：能够引起或产生对患者、患者家属、医院员工以及所有来访者严 重危害性影响的人为或自然事件。风险评估（RISKASSESSMENT）：是指评估风险大小以及确定风险是否可 容许的全过程，包括风险识别、风险分析、风险评价。风险评估是将不确定的威胁 或损失进行量化的工作。风险评估量化需要计算两部分，潜在损失的大小和损失 发生的概率。风险二损失的大小X损失发生的概率。三、步骤与方法3.1风险管理过程包含以下要素：（1）确认环境信息：风险评估（包括风险识 别、风险分析与风险评价）；风险应对；监督和检查；沟通和记录。在风险管理过程中，风险评佔并非一项独立的活动，必须与风险

4、管理过程的 其他组成部分有效街接，进行风险评估时尤其应该清楚以下事项：组织所处环境和 组织目标；组织可允许风险的范围及类型，以及如何应对不可接受的风险；风险 评估的方法和技术，及其对风险管理过程的促进作用；实施风险评估的义务、责任及权利；可用于风险评估的资源；如何进行风险评估的报告及检查；风险评 估活动融入组织日常运行中。3.2风险评估的三个步骤应用检查表法与头脑风暴法2种风险评估的工具，建立重点环节、重点人群与 高危险因素的清单。（注：每年年初进行一次风险识别。）医院重点环节、重点人群、高危因素评估清单冃标评佔存在风险危险因素重点环节（感染源、感染途径、易感人群）患者、医务人员、医 疗器械、

5、医院环境、药物、 探视者、陪护者、感染源 不明呼吸道、消化道、接 触传播、血液体液、医疗 器械（侵入性操作）等重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄75岁、新生儿、 昏迷、长期卧床、手术、 免疫功能低下、糖尿病、 透析、免疫抑制剂、激素、 化疗、放疗、癌症、血液 病、营养不良、抗菌药物 大量应用等病人。高危因素中心静脉插管、泌尿 道插管、使用呼吸机、气 管插管、气管切开、使用 肾上腺糖皮质激素、放疗、 化疗、免疫抑制剂。建筑流程不合理。有耐药 菌定植或感染。我院的重点部门：手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病室、血透室、 导管室（DSA）、产房、胃镜室、供应室等。选择风险评估工具失效模式与影响分析

6、（FMEA） o FMEA的实施是一个反 复评估，改进和更新的过程。它包括三大步骤：故障排列、故障评定、采取措施。 针对医院感染重点环节、重点人群、高危因素清单，对于发生的风险事件，采取 风险因素标准的评定。（1）风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式与影响分析）。（2）失效模式与影响分析（FMEA）由三个因素组成：风险的严重性（S）、 风险发生的可能性（P）、风险的可测性（D）。（3）风险的严重性（S）：主要针对如果发生潜在的严重性，严重程度分为3个等级：高、中、低，对应的风险系数为 3, 2, 1。（4）风险的可能性（P）:测定风险发生的可能性，分为3个等级：高、中、 低，对应的风险系数

7、为3, 2, lo（5）风险的可测性（D）:如果发生风险，医院怎样做好准备，分为 3个等级：低、中、高，对应的风险系数为 3, 2, lo（6）风险级别评判标准：风险优先系数（RPN）计算公式，即RPN=SPD二严重性（S） X可能性（P） X可测性（D）结果：系数越大、风险水平越高。干预措施：通过以上案例，从中得出、医 院感染风险优先系数（RPN）,根据RPN值的范围判定为：风险水平为高、中、 低。由此优先解决高风险水平的医院感染的风险因素。（注：每年年初进行一次风险分析。）XX医院医院感染控制风险评估评估日期：评估小组成员：3.2.3风险评价：（行动决策），对比风险分析结果和风险准则，以确

8、定风险和 /或风险因素风险发生的可能性（P）风险发生的影响和严重性（S）如果发生风 险，医院应对 现状（D）风险优先系数（RPN）风险水平一 1 1 冋3中2低1甘 冋3屮2低1低3中2高1注：风险优先系数（RPN）二可能性（P） X严重性（S） X准备程度（D）:RPN>18风险评定为高，9VRPNW18风险评定为中，RPNW 9风险评定为低；按照风险优先系数排名，提出预防风险措施并提岀整改意见及明确责任人，选择有效的防控风险方案。填表说明：在对应级别下填写相应的数字级别。其大小是否可以接受或容忍的过程。常用工具：风险指数、FMEA。风险指数（提供一种有效的划分风险等级的工具）。风险事

9、件RPN值的确定 使所有潜在隐患均可通过它得到量化，从而使医院风险预警度分级的标准化成为 现实，使复杂的医疗风险的分级和处理变得程序化，易感知。此外，根据各种RPN 值进行的风险分级，能够指导工作人员在全程管理中重点抓住与医疗服务特殊性 相关的关键流程、关键事件，来确定风险重点的改进目标.使得问题解决及时、资源运用合理、效果明显。3.3风险应对（控制/采取降低风险的措施）:（处理风险的过程）指在完成风险评 估之后，选择并执行一种或多种改变风险的措施，包括改变风险事件发生的可能 性或后果。风险应对是一个递进的循环过程，实施风险应对措施后，应依据风险准则，重新评估新的风险水平是否可以承受，从而确定

10、是否需要进一步应对措施。（注：下季度15号之前对本季度的高风险管项目管理计划及采取的措施进行总结与改进，并制定下季度的高风险项目管理计划表和相应的措施。在 15号之前 上交院感科。）医院感染高风险项目管理计划表高危因素采取措施科室负责人3.4监督和检查：作为风险管理过程的组成部分，应定期对风险与控制进行监督和检查。以确认：有关风险的假定、风险环境仍存在（评估清单内容不变）；包 括正在实现预期结果；风险评估的结果符合实际经验；风险评估技术被正确使用； 风险应对是有效的；确定监督和检查工作的责任。（注：每年院感科对高风险管项目管理计划及采取的措施进行评价，为制定下年 的隔离计划表提供依据与建议。）日期整改措施科室自查人执行情况 员督查者及效果评仔医院感染高危因素风险管理措施落实情况督察表评价时间:3.5沟通与估人将高目改措施按下表下来医院感染高风险项目改进措施