十道内科护理病案分析

1、病案分析1男性， 29 岁，淋雨后寒战、高热2 天，偶有咳嗽，咳少量铁锈色痰。今起病情加重，测体温为 39.5 ，呼吸 26 次/ 分，脉搏 110 次/ 分，血压 90/60mmHg,急性病容， 精神萎靡， 拟“肺炎”急诊收住入院。请回答：（ 1）护士应该监测病人那些指征？（ 2）应采取哪些护理措施？答：（ 1） 需要监测病人的体温、呼吸、脉搏、血压、神志、尿量（ 2）安置病人仰卧中凹位，头胸抬高20°，下肢抬高 30°，减少搬动，注意保暖；高流量吸氧（ 4 6L/min ）；尽快建立两条静脉通道，遵医嘱第一条静脉扩容、抗生素、糖皮质激素等药物；另一条静脉通道补碱、应用血

2、管活性药物。密切观察生命体征、肺部啰音、出入量等变化。病案分析22 患者，男性， 70 岁。因咳嗽、咳痰、气急20 余年，近十天咳嗽加剧、咳痰不畅伴意识障碍二天入院入院时查体： T37.8 ， P120 次/ 分， R35 次 / 分， BP100/70mmHg。意识模糊，唇绀，皮肤潮红多汗，球结膜充血，颈静脉怒张。桶状胸，两肺散在干湿罗音。心率 120 次 / 分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝肋下 3cm，质软，肝颈静脉返流征（ +），脾未触及，两下肢轻度凹陷性水肿。 化验检查： WBC13.2 × 109/L ，中性 0.83 。血气分析： PaO2 50mmHg， PaCO

3、2 65mmHg。请问：（ 1）该病人发生了什么情况 , 依据是什么？（ 2）针对病情，制定该患者的给氧护理措施。答：（ 1） 慢性肺源性心脏病（失代偿期） ，依据：肺气肿症状：两肺散在干湿罗音；颈静脉充盈，意识障碍基础疾病：20 余年的慢性呼吸道病史心力衰竭：发绀，肝颈静脉返流征阳性，下肢凹陷性水肿（ 2）持续低流量 (1-2L/min) 低浓度 (30-35%) 吸氧；始终保持呼吸道通畅，达到有效吸入；监测并维持恒定的吸入氧的浓度、流量；密切观察氧疗效果；吸氧装置专人使用、定期消毒、防止交叉感染；注意防火和安全，避免事故的发生。病案分析3病史摘要：华××，男性，56 岁

4、。于20 年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，痰量减少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3 次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能够缓解。于17 年前开始咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3 个月余。于5 年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷、气急，休息后能够缓解，有时伴心悸。平时经常服用止咳化痰药和支气管扩张气雾喷剂，上述症状时重时轻。于 1 个月前 “感冒” 后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰、不易咳出，稍活动后胸闷、气急明显。1 周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索（沐舒坦）、头孢克洛（希克劳）后症状无明显缓解。既往有胃出血史，现已愈。3 年前因心悸、胸闷发作就诊，心

5、电图提示“阵发性室上性心动过速”，经射频消融后“阵发性室上性心动过速”消失。体格检查： T 36.2 ， P70 次 / 分， R18次 / 分， BP17.3/10.6kPa(130/80mmHg) 。发育正常，营养中等， 神志清楚， 被扶入病房。 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。 口唇轻度发绀，伸舌居中，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，两肺语颤减弱，叩诊呈过清音， 两侧呼吸音减弱， 左下肺可闻及湿性啰音。 心间搏动位于剑突下， 心脏浊音界偏小，HR70次 / 分，律不齐， 可闻及期前收缩， 6-8 次 / 分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹软，肝脾肋下未及， 移动性

6、浊音阴性。 双下肢轻度凹陷性水肿， 生理反射正常， 病理反射未引出。进一步收集，获取以下资料病史：病人每次发作与受凉、疲劳密切相关，5 年前出现活动后胸闷气急，随后逐年加重，但夜间尚能平卧。自发病以来无持续发热，体重亦无明显改变。近一周，食欲明显减退，尿量减少。社会心理状况及日常生活形态：因有为出血病史故不饮酒，吸烟800 年支，日常生活尚自理，易沟通，对疾病知识有一定了解，但对诱发因素不够重视。胸片 X 线片检查提示：两肺纹理增多、增粗，两肺透亮度增加，肺下界平第12 后肋，X 线片诊断：慢性支气管炎、肺气肿动脉血气分析：PH7.371、 PaO2 9.6KPa(72.2mmHg), PaC

7、O2 7.6KPa(57.2mmHg),肺功能： FVC42L、 FEV131%、 RV/TCL39%，提示肺功能严重损害。心电图：肺型P 波，右心室肥厚。讨论：该病人是什么病，有何依据？目前病人主要存在哪些护理问题目前主要的护理措施是什么答：（ 1）慢性阻塞性肺疾病（COPD）依据：长期吸烟史、慢性咳嗽、咳痰、气促、胸闷（ 2）护理问题有呼吸困难，反复感染，肌力及耐力下降（ 3）护理措施： A 腹式呼吸训练：放松训练，缩唇呼气训练，暗示呼吸方法，缓慢呼吸，膈肌体外反搏法；B拍痰训练（胸部的叩击震颤体外引流咳嗽指导）；C运动训练（上肢运动训练下肢运动训练呼吸肌运动训练） ；D日常生活指导（能量

8、节约技术）；E 感冒预防；D 宣传教育（氧气的正确使用、药物的正确使用、疾病的真确认识、护理措施的持之以恒）病案分析4女性， 48 岁， 21 年前妊娠时发现血压升高，最高达180/110mmHg,先后服用“罗布麻、复方降压片”等药物，头晕时服药，好转后停药，血压控制情况不详。2 天前无明显诱因再次头晕伴头痛，门诊测血压160/100mmHg，遂收住院。查体：身高158cm，体重 75Kg，神志清楚，请回答：（ 1）该病人的主要护理诊断有哪些（ 2）针对该病人做好保健指导。答：（ 1）知识缺乏 : 缺乏原发性高血压饮食，药物治疗相关知识疼痛 : 与血压升高有关潜在并发症 : 高血压急重症有受伤

9、危险 : 与头晕，急性低血压 : 反应，视力模糊，意识改变有关营养失调 : 缺乏运动，摄入量过多有关（ 2）向病人解释预防高血压危象的重要性坚持长期饮食，运动，药物指导相结合指导病人低脂，低糖，低胆固醇饮食改变不良生活方式学会自我调节根据年龄以及病情选择慢跑，快走等运动方式教会病人以及家属测量血压告诉病人以及家属有关降压药的名称，剂量，用法，副作用遵医嘱服药，不可随意减药，停药病案分析5患者女性， 67 岁， 10 年来反复劳累或受凉后出现胸闷、心悸、气急，休息后缓解。曾多次在当地医院诊治，诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄伴关闭不全” ，长期服用开博通、双克、消心痛等药物， 平素常感冒、 咽

10、痛，两天前受凉后胸闷气急加重， 夜间不能平卧，双下肢水肿、咳嗽、咳白色泡沫痰，查体：两肺底湿罗音。试问：（ 1）该病人心功能几级？护理评估应该注意哪些要点？（ 2）主要护理诊断有哪几个？（ 3）该病急性发作的常见诱因有哪些？答：（ 1）心功能 II 级健康评估注意要点 : 健康史；身心状况 : 呼吸困难，咳白色泡沫痰；辅助检查:胸部 X线（ 2）气体交换受损 : 与左胸致肺循环淤血有关；体液过多 : 右心衰竭，体循环淤血，水钠潴留有关；活动无耐力 : 与心排除量下降有关；潜在并发症 : 洋地黄中毒（ 3）感染 : 呼吸道感染；生理，心理压力过大；血容量增加；失血与贫血；心律失常；妊娠与分娩；电

11、解质紊乱，酸碱平衡失调病案分析6男性， 58 岁，有心绞痛史 1 年。 2 小时前饱餐后突感左前胸部压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急噪，易怒，每日饮白酒约200ml，吸烟 20 支，喜食荤。查体：体温：37，脉搏 100 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 150/80mmHg （20/10.7Kpa ），身高 170cm，体重 85kg，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，出冷汗，烦躁不安。心率106 次分，心音低钝，心律不齐，可闻及期前收缩，见宽而深的Q波， S-T 段弓背向上抬高，T 波倒置，偶见室性早搏。讨论： 1) 该病人最

12、可能的诊断是什么？EKGV1-V5导联2) 目前主要需做哪些检查3) 列出主要的护理诊断及合作性问题答：（ 1）心肌梗死（ 2）心电图、超声心电图、实验室检查: 血清坏死标记物（ 3）潜在并发症 : 心律失常，心力衰竭，心源性休克疼痛 : 与心肌缺血坏死有关活动无耐力 : 与氧的供需有关焦虑 : 害怕死亡，担心预后有关病案分析7病史摘要：张××，男， 42 岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加重 2d，来院就诊。病人发病当日进油腻食物较多， 餐后即感上腹部疼痛， 呈持续性并进行性加重， 伴恶心呕吐数次，呕吐物为为内容物。次日上腹疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温

13、最高38.6 。既往有胆结石病史10 余年， 1 年前行胆囊切除术。体格检查： T 37.6 ， HR150次 / 分， R28 次 / 分， BP16.0/7.6kPa(120/57mmHg). 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率偏快，节律整齐。进一步收集，获取以下资料病史：病人略感胸闷气急。体格检查： 痛苦面容， 屈膝卧位， 体形肥胖， 右侧腹股沟皮肤有一片蓝棕色瘀斑。腹部膨隆，未见肠型及蠕动波，肠鸣音消失。心率偏快，150 次/ 分，节律整齐。全腹有压痛、反跳痛，移动性浊音（ +）。社会心理状况及日常生活形态：日常生活较规律，无特殊爱好。 喜爱高脂饮食， 不饮酒吸烟，下岗待业，有医疗费

14、用顾虑。9实验室检查： WBC14.510/L ，N 0.94 ，血淀粉酶1020U/L ，尿淀粉酶921U/L ，血钙 1.90mmol/L,动脉血气分析提示低氧血症。心电图检查：窦性心动过速腹部 CT:(1) 急性胰腺炎伴周围渗出，少量腹水（ 2）胆总管扩张讨论： 1 初步评估病人的疾病诊断及依据2 目前病人主要存在哪些护理问题3 就病人现存的护理问题，首先采取哪些护理措施？4 病人病情平稳后，护士应如何开展健康教育答：（ 1）急性胰腺炎依据 : 进食油腻食物，呕吐为胃内容物，屈膝卧位，血尿淀粉酶增加（ 2）疼痛 : 与周围组织炎症刺激有关；知识缺乏 : 缺乏疾病预防和康复方面相关知识；潜

15、在并发症 : 休克，感染；体液不足危险: 与出血，呕吐，禁食有关；营养失调，低于机体需要量: 与呕吐，禁食，应激性消耗有关（ 3）休息 : 绝对卧床休息，半坐卧位；禁食禁饮 : 胃肠减压 :2-3 周，全肠外营养；病情观察 : 血压，尿量，神志，疼痛呕吐物；用药护理； 预防感染（ 4）经口进食可以先从少量米汤开始逐渐过度，避免高脂肪，高蛋白出院后 4-6 周，避免过度疲劳预防复发，避免诱发因素，建立良好的饮食习惯，低脂肪，少食多餐病案分析8收集资料病史摘要：李××，男，42 岁，因恶心呕吐、上腹部不适1d 入院。询问病史：病人于发病前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒约300m

16、l，餐后感到腹胀不适，未引起重视。继续与同事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。自服“环丙沙星”、多潘立酮（吗叮咛）药物，但上腹疼痛无明显缓解，遂来院就诊。既往有高血压史、高胆固醇病史6 年，否认胃病、肝病史。体格检查：T 38.5 ， HR54 次 / 分， R18 次 / 分，BP14.9/8.0kpa(112/60mmHg) 。表情自然，情绪稳定，体形肥胖，心肺检查无明显异常，腹部检查未发现阳性体征。进一步收集，获取以下资料：病史：病人感胸闷、心慌，无呼吸困难，晕厥体格检查：社会心理状况及日常生活形态：日常生活不规律，经常工作到凌晨一点，睡眠5-6h/d

17、，睡眠不深。喜爱高脂饮食，常饮酒、吸烟。病人大学文化，公司部门主管，性格外向，自信心强，忍耐性好， 易沟通。 虽有高血压， 高胆固醇病史6 年，但未重视治疗。 无医疗费用顾虑，但担心疾病复发与出院后工作活动受限。3 口之家，家庭关系和睦，同事关系融洽。9心电图检查：窦性心动过缓，ST 段、 AVF弓背向上抬高1.2-1.5mV ，T 波倒置；血清酶检查结果： CK386U/L， CK-MB401U/L。讨论：初步诊断及依据患者目前的主要护理诊断与医护合作性问题主要护理措施病人一向体健，其家属及本人对于此次发病入院显得异常紧张，反复询问医护人员。有人认为这是正常反应，不需要特别处理，你的看法呢？

18、答：（ 1）急性心肌梗死（ 2）疼痛：与心肌供血、供氧缺少有关；组织灌注不足：与心肌受损、心排血量不足有关；潜在并发症：心律失常、心源性休克、心力衰竭恐惧：感到死亡的威胁，剧烈疼痛有关（ 3）休息与活动：发病后 1-3 天绝对卧床休息；饮食：最初2-3 天以流质饮食为主，病情转好后第二周改为半流质，第三周软食，一个月后恢复低钠低脂易消化饮食，少食多餐，避免过饱；排便护理：忌用力排便；吸氧（ 4）指导合理生活方式；控制病因，预防复发: 控制体重，定期复查；指导康复 : 鼓励病人出院后进行康复锻炼，放松心情；用药指导 : 遵医嘱用药；急救知识宣教病案分析9男， 45 岁，乏力，纳差半年，近2 月出现腹胀，进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄染，胸前可见 2 个蜘蛛痣， 腹膨隆， 腹水征（ +），双下肢无肿。 B 超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙肝全套示大三阳。1. 你考虑病人可能诊断？2. 请提出主要的护理问题3. 请制定主要的护理措施答: （ 1）病毒性肝炎，肝硬化。（ 2）体液不足 : 与曲张静脉破裂大出血，术后出血有关；体液过多 : 门静脉高压，腹水有关营养失调，低于机体需要量 :