发药差错报告制度

1、发药差错登记、报告制度一、差错事故的种类1、处方医师的错误 ?医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方， 药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。2、调配错误 ?药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。3、标示错误 ?药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错 误。4、管理混乱 ?进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。6、其他情况 ?如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。二、差错事故登记报告1、各部门均应设立差错事故登记本。2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报

2、告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。3、每月向医务科报告医疗安全情况。4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。三、处方调剂差错事故处理办法1严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、 规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果， 同时向科室负责人报告，严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理， 减少损失。3建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实登记差错事故，要认真 履行职责。 组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，

3、 分析发生的原因， 提出防范 和解决方法。4对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果的，登记后，给予当事 人口头警告。5发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当事人应积极主动与临床 科室联系， 及时采取补救措施， 登记差错并进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任 人等价赔偿。6发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚，由当 事人承担相应责任。四、发药差错分析制度1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，调剂时说闲话，注意力不集中， 印象式发药， 加之现在药品种类繁多， 新药不断推出， 各种药品商品名繁多，

4、如果对药房药品的规格剂型、 用法用量、 适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握， 又没有良 好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错原因的重要原因之一。2、 处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核t配药 t核对发药往往由一个人完成， 个人的行为过程由于惯性思维误区就很难发现自己在某个环 节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。3、医生处方不规范， 审核处方未严格把关 由于某些医师处方书写规范性差， 将药物名称、剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生 差错。有时甚至发生收款划价差错，造成不良影响。4、 药品未按规

5、定摆放有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途的药品混放，外包装相 似的药品混放， 商品名和通用名相似的药品存放在一起， 调剂人员调剂时未认真核对而发生 差错。五、预防处方调剂差错事故发生的措施1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。医院药剂科要定期对 药学人员进行安全法规和医德医风教育， 强化医疗安全意识， 不断更新药学人员的知识结构， 增进工作人员的责任心， 同时培养药学人员良好的工作习惯， 树立爱岗敬业的精神， 建立适 应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差错最根本的措施。2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避免由于个人因素造成的差

6、错，今后医院应该创造条件将处方调配流程中的处方审核、配药、核对3个环节分为 2-3个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰， 使处方的调配过程至少由 2个人完成，独立值 班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人完成的人为因素造成的差错发 生。3、严格规范调剂操作规程。按调剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审 核、配药、 核对发药进行明细分工责任到人， 处方审核由药师以上职称的人员负责处方的审 核和评估， 看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处方上的药品齐全， 发生问题及时与 医生联系， 处方合格后再输入微机， 核实划价收款是否正确， 配药时按处方药品配齐， 然后 将处方和药品交给复核发药人员， 核对发药时按处方核对， 看所发药品是否正确， 同时向患 者说明药品的使用方法和注意事项； 把药品交给患者时， 要核对患者的姓名、年龄，及所持 发票，完成整个调配过程。4、规范规章制度，奖惩分明。落实各项规章制度，每个工作人员在完成自己