口腔颌面外科住院病历格式

1、四川大学华西口腔医院病室：创伤整形外科病房床位：口腔颌面外科住院（一）住院号：姓名： 性别： 年龄： 民族： 婚姻： 籍贯： 职业： 工作单位： 永久通讯地址： 电话： 入院日期： 年_月_日_时_分病历记录日期： 年_月_日_时病历叙述者： 可靠程度：o可靠 O基本可靠病史主诉：现病史:病史属实病员（监护人或委托人）签字：过去史：平素健康状况：传染病史：预防接种史： 过敏史：外伤史：手术史：呼吸系统：宓哮喘咳嗽咯血呼吸困难其他无异常循环系统：心悸气促心前区痛 血压升高其他无异常消化系统：恶心呕吐黑便黄疸口腹泻其他冈无异常泌尿生殖系统:尿痛 血尿尿量异常阴部溃烂其他无异常四川大学华西口腔医院口

2、腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房床位：住院号：血液系统： 宓无异常 乏力 鼻衄皮下出血 骨痛 其他 代谢及内分泌系统： 食欲改变 双手震颤 多尿 体重改变 其他多汗多饮性格改变 性功能改变 宓无异常肌肉骨骼系统：宓无异常 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 其他皮肤粘膜：色泽:神经系统：头痛 眩晕 瘫痪感觉异常其他宓无异常个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情况:冶游史：o否认O是吸烟：o无O有约年，平均支/日，戒烟情况：O未O戒烟已年饮酒：o无O有（O偶尔O经常）约年,平均g/日婚姻史：o未婚O已婚岁结婚，配偶情况：月经生育史：o男O女O儿童O尚无 初潮 岁周期天

3、每次天经量末次月经日期：绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎家庭史：父：母：兄弟姐妹：子女:家族中有无类似遗传病史：o无O有体格检杳一般情况：T :CP :次/分R:次/分BP/mmHg (/KPa )体重：Jk9发育：o正常O不良O超常营养：o良好O中等O不良 体位：o自动O被动步态：o正常O异常面容：o无病容O急性病容O慢性病容表情：o自如O痛苦O忧虑O恐惧O淡漠O兴奋神志：o清楚O异常配合检查:O不合作o合作弹性：o正常O减低o正常O苍白O紫绀O黄染水肿: 皮疹:皮下出血:毛发分布:o正常O异常淋巴结:o无肿大（头颈部淋巴结情况见专科检查）头部头颅：o正常 O异常结膜:o正常眼球：o正常O

4、凸出O振颤对光反射：o正常O异常乳突压痛：o无OO异常O运动异常眼： 眼睑：o正常O异常巩膜黄染：o无 O有 瞳孔：宓等圆宓等大耳： 耳廓：o正常O异常心脏:视诊：心尖搏动o正常 O未见 O增强O弥散心前区隆起:O鼓音O支气管呼吸音O呼吸音减弱O消失口腔颌面外科住院病历（三）外耳道:o正常O异常分泌物：o无O有鼻：o正常O异常颈部:气管位置:o居中O偏左O偏右甲状腺:o无肿大 O异常颈强直：o无O有胸部:胸廓：o正常（口腔O桶状胸颌面部异O扁平胸常详见专科检查）O鸡胸O局部隆起或凹陷（）肺脏:视诊：呼吸运动：O减弱O增强o对称 O不对称触诊:语颤：o对称O不对称增强:O左O右皮下捻发音：o无O

5、有（部位：）听诊:o正常O异常（异常时在下图中表明性质及部位）病室：创伤整形外科病房床位:住院号:O浊音O干罗音O实音O湿罗音心尖搏动位置：o正常 O移动触诊：心尖搏动： o正常O抬举感震颤：o无叩诊：相对浊音界填入下表内（厘米）肋间左（厘米）0.0平 胸 骨 右 缘0.00.0IV0.0听诊：心率:心律：o齐O不齐心音：o正常O异常心包摩擦音:腹部:视诊：外形：o正常O膨隆O蛙腹O舟状腹O瘢痕O坚硬触诊：o全腹柔软O腹肌紧张肝脏：O未触及 O触及 肋下 cm ，剑突下 _cm ，硬度：O较软 O中等硬表面：O光滑O结节边缘：O锐O钝口腔颌面外科住院病历（四）病室： 创伤整形病房床位： 住院号

6、： 胆囊：压痛 o无O有脾脏：肋下 O未触及 O触及肋下_cm,硬度（O较软 O中等硬 O坚硬）表面（O光滑 O结节），边缘（O锐O钝）肾脏：压痛 O无O有叩诊：肝上界位于锁骨中线_第5间，移动性浊音：o无 O有肾区扣痛：o无O有听诊：肠鸣音o 正常 O亢进 O减弱肛门外生殖器：O O未检查 o正常O异常脊柱四肢：O正常O畸形神经系统：肌张力：o正常O增强O减弱肢体瘫痪：（0无O有神经反射：生理反射o正常O异常病理反射：o无O有专科情况颌面颈部图视诊：面外形：o 对称 O不对称 面上中下比例：o协调 O不协调 面瘫： 眉毛区：o无O有o正常O畸形/缺损眼睑外形o正常O畸形/缺损眼睑功能o正常O

7、异常鼻泪管:o通畅O不通畅眼球位置o正常O异常眼球缺失：o是O否描述眼窝特点：耳廓：o正常O畸形/缺损外耳道分泌物:o无O有外鼻：o正常O畸形/缺鼻通气：o通畅O阻塞鼻分泌物：o无O有 特点及分泌量：上颌骨突度：o正常O不正常下颌骨突度：o正常O不正常颈外形：o对称O不对称触诊：面部病变：o无O有部位、质地及大小范围：口腔颌面外科住院病历（五）病室： 创伤整形病房床位： 住院号： 面骨病变：o无O有 部位、质地及大小范围： 压痛：o无O有骨擦音：o无O有异常活动：o无O有副鼻窦区压痛：o无O有 颈部病变：o无 O有 部位、质地及大小范围： 与周围组织关系 压痛：o无O有面部淋巴结（眶下、颊、耳

8、前、耳后、枕、颌下）o无肿大 O肿大部位、大小、个数与周围组织关系： 颈部淋巴结（颈浅、颈深上、中、下）o无肿大 O肿大部位、大小、个数与周围组织关系： 探诊发现（开放性创伤或窦道的部位及深度）：o无 O有口腔：图唇：o正常 O异常部位、范围及特点：颊：o正常 O异常部位、范围及特点：牙龈及牙槽突粘膜:o正常O异常部位、范围及特点：腭：o正常 O异常部位、范围及特点：舌：形态o正常 O异常部位、范围及特点：舌运动o正常 O异常部位、范围及特点：口底：o正常 O异常部位、范围及特点：口咽部：o正常 O异常 部位、范围及特点：牙:牙体缺损：o无O有四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院病历（六）病室

9、：创伤整形病房床位：住院号：牙磨耗：o无O有 牙松动：o无O有 牙折：o无0有（ 牙缺失：o无O有“牙合”覆：o正常(ioii°,iii°或以上）(i1oii ,i-11° )（，未修复：义齿:)O深覆牙合（O I ° 011° Oiii°）覆盖：o正常O超覆盖（O I ° Oii° Oii i° ）反“牙合”：o无O有（前牙后牙 .），开“牙合”：o无其他错“牙合”：o无O有咬合关系：o正常O异常颞颌关节关节弹响： o 无 O有 咀嚼肌压痛：O颞肌 O咬肌 O翼内肌 O翼外肌 o无压痛降颌肌压痛：o无O有 颞颌关节压痛：耳前：o无O有（O左O右O双侧）外耳道前壁：o无O有（O左O右O双侧）张口度mm开口型：o正常O偏斜 开口下颌中线偏斜：o不偏O偏 向：O左O右侧 mm 侧方向运动：左侧 mm 右侧mm 前伸mm运动试验引疼痛（+）：左侧叵无匚大张口匚前伸左偏匚右偏匚紧咬匚推颌右侧 迁无匚大张口匚前伸左偏匚右偏匚紧咬匚推颌涎腺：腮腺：大小形态：o 正常O异常质地：o正常O异常腮腺区：o无病变O有腮腺分泌：o正常O异常颌下腺：大小形态：o 正常O异常质地：o正常O异常颌下腺区： o无病变 O有颌下导管口：o正常O异常颌下腺分泌：o 正常O异常舌下腺：大小形态：o 正常O异常质地：o正