外科学教学资料--詹新立：骨与关节结核

1、骨与关节结核骨与关节结核bone and joint tuberculosis 教授教授, 科主任科主任, 博士研究生导师。博士研究生导师。 中南大学湘雅医学院博士毕业，获博士学位。中南大学湘雅医学院博士毕业，获博士学位。 德国迈宁根医院脊柱外科访问学者。德国迈宁根医院脊柱外科访问学者。 中华医学会骨科分会骨质疏松学组、微创学组委员、中华医学会骨科分会骨质疏松学组、微创学组委员、 中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会青年委员 SPINE杂志中文版编杂志中文版编 委委 中华现代外科学杂志常务编委、广西医科大学学报中华现代外科学杂志常务编委、广西医科大学学报 编

2、委、编委、中国骨肿瘤骨病中国骨肿瘤骨病杂志通讯编委、国家自杂志通讯编委、国家自 然科学基金初审评阅人然科学基金初审评阅人 。 在在SCI、核心期刊专业杂志发表论文、核心期刊专业杂志发表论文40余篇。余篇。 获广西科技进步二等奖、三等奖一项获广西科技进步二等奖、三等奖一项 各一项。各一项。 主持国家自然科学基金主持国家自然科学基金2项、省部级及厅级在研课题项、省部级及厅级在研课题6项项 概念的区分概念的区分: 结核、痨病、脊髓痨结核、痨病、脊髓痨结核的患病率结核的患病率: :全球全球1 1亿感染；万亿感染；万人死于结核病我高中同学和一位远房亲戚人死于结核病我高中同学和一位远房亲戚患结核死亡的思考

3、患结核死亡的思考: :贫穷贫穷; ; 没有进行规范的治没有进行规范的治疗疗. .对生命珍惜的理解对生命珍惜的理解 掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则 熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征疗原则及手术指征 ; ; 病灶清除术病灶清除术; ;脊柱结核合并截瘫原因、诊断脊柱结核合并截瘫原因、诊断 了解膝关节结核的临床表现、治疗原则了解膝关节结核的临床表现、治疗原则 好发于好发于儿童与青少年儿童与青少年 3030岁以下占岁以下占8080是继发性结核是继发性结核 原发灶为肺结核原发灶为肺结核 或消化道结核或消化道结

4、核大多发生于大多发生于原发灶已经静止原发灶已经静止v血行传播为主 少数经淋巴道或淋巴管蔓延v好发部位次序 脊柱结核最多占50% 其次为膝 髋 肘关节（高等教育出版社的不同：髋膝 肘关节）v单纯骨结核单纯骨结核( (多见多见) )：skeletal skeletal tuberculosis tuberculosis v单纯滑膜结核单纯滑膜结核: tuberculosis : tuberculosis of the synovial membraneof the synovial membranev全关节结核全关节结核: tuberculosis of : tuberculosis of the

5、 total jointthe total joint病理特征：渗出干酪样坏死病理特征：渗出干酪样坏死其他增殖性组织反应其他增殖性组织反应原发病灶原发病灶单纯骨单纯骨TB全关节全关节TB全关节全关节TB并窦道并窦道全关节全关节TB单纯滑膜单纯滑膜TBl1 1局部脓肿或向远处流注局部脓肿或向远处流注l2 2形成窦道及发生混合感染形成窦道及发生混合感染l3 3病理性半脱位、脱位病理性半脱位、脱位 和病理性骨折和病理性骨折l4 4关节畸形和强直关节畸形和强直l5 5患肢缩短患肢缩短l6 6截瘫截瘫l一一. .全身治疗全身治疗 1.1.支持疗法支持疗法 休息休息 营养营养 用补血药用补血药 输入新鲜血

6、等输入新鲜血等 2.抗结核药物疗法 :早期联用适量规律全程（两阶段用药：个月每天用药强化；以后次周巩固；至少半年） 目前第一线药 I .R .E 药物副作用 I (周围炎)；S(听N) R(肝)(应用R亲身经历的故事:2个故事) E(视N) PAS(胃肠道） 1 1. .全身情况及食欲良好全身情况及食欲良好 体温正常体温正常 2 2. .局部无明显症状局部无明显症状 无脓肿无脓肿(abscess) (abscess) 或窦道或窦道(sinus)(sinus) 3 3.X.X线线 脓肿缩小、消失或钙化脓肿缩小、消失或钙化 无死骨（无死骨（sequestrationsequestration） 4

7、 4.3.3次血沉正常次血沉正常 5 5. .起床活动已一年起床活动已一年 仍保持以上仍保持以上4 4项项v1.1.局部制动局部制动 方法方法 石膏固定与牵引（皮或骨牵引）石膏固定与牵引（皮或骨牵引） 时间时间 小关节小关节1M 1M 大关节大关节3M3M 目的目的 解除肌痉挛解除肌痉挛 减轻疼痛减轻疼痛 防止病理性骨折脱位防止病理性骨折脱位v2.2.局部注射局部注射 早期单纯滑膜早期单纯滑膜TBTBv 切开排脓 体温高 中毒症状明显 全身情况差v 病灶清除术v 其他手术 融合 截骨 成形l1明显的死骨及大脓肿形成明显的死骨及大脓肿形成l2窦道经久不愈窦道经久不愈l3单纯骨结核单纯骨结核 脓肿

8、压力过高者脓肿压力过高者l4单纯滑膜型结核单纯滑膜型结核 内科治疗不佳内科治疗不佳l5脊柱结核有脊髓受压表现者脊柱结核有脊髓受压表现者l发病率 最高 椎体占绝大多数（终末动脉）l好发部位次序 1.腰椎 2.胸椎 3.颈椎 4.骶尾椎（少见） 新版教材的次序:下胸椎胸腰段颈椎和腰骶椎l中心型中心型 多见多见1010岁岁 好发胸椎好发胸椎l边缘型边缘型 多见成人多见成人 好发腰椎好发腰椎l詹新立,肖增明,李世德等.12例跳跃型脊柱结核的手术治疗.中国医师杂志,2006,8（11）：1528-1529. l l1.颈椎颈椎咽后壁或食道后脓肿咽后壁或食道后脓肿l2.颈胸段椎体颈胸段椎体沿颈长肌沿颈长肌

9、上纵隔两侧上纵隔两侧l3.胸椎胸椎椎旁脓肿椎旁脓肿l4.胸腰段椎体胸腰段椎体椎旁脓肿及腰大肌脓肿椎旁脓肿及腰大肌脓肿l5.腰椎腰椎腰大肌脓肿腰大肌脓肿 两侧腰三角（解剖）两侧腰三角（解剖） 股骨小转子股骨小转子大腿外侧大腿外侧 膝关节附近膝关节附近咽后壁脓肿咽后壁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿腰大肌脓肿腰大肌脓肿l寒性脓肿（1 1）椎旁脓肿）椎旁脓肿（2 2）流注脓肿）流注脓肿咽后壁脓肿咽后壁脓肿椎旁脓肿椎旁脓肿腰大肌脓肿腰大肌脓肿l胸椎结核流注脓肿流注脓肿l发病缓慢 有结核中毒症状l疼痛多为钝痛 劳累加重 休息好转 小儿有“夜啼”l脊柱后突畸形 拾物试验阳性拾物试验幼儿脊柱活动检测法中心型 椎体楔形改

10、变 边缘型 椎间隙变窄qCT清晰显示病灶部位 有无空洞和死骨形成qMRI观察脊髓有无受压和变性l症状症状 l体征体征l影像学表现影像学表现v1.强直性脊柱炎v2.化脓性脊柱炎v3.腰椎间盘突出症 v4.脊柱肿瘤v5.酸肉芽肿 v6.退行性脊椎骨关节l15-3515-35岁男性好发岁男性好发l好发于骶髂关节好发于骶髂关节 脊柱脊柱 髋髋 膝关节膝关节lX X线脊柱呈竹节样改变线脊柱呈竹节样改变l血清血清HLA-B27HLA-B27阳性阳性l发病急l高热及明显疼痛 进展很快lX线表现进展快 q年龄 12岁以下q部位 胸椎多见qX线 椎体压扁成一条线q症状 无发热等全身症状l无全身症状无全身症状 l

11、有腰痛伴坐骨有腰痛伴坐骨N痛痛lESR正常正常lX线无骨质破坏线无骨质破坏lCT或或MRI可看到突出的髓核可看到突出的髓核q老年多见老年多见q疼痛夜间加重疼痛夜间加重qX线骨破坏累及椎弓根线骨破坏累及椎弓根 椎间隙正常椎间隙正常 无椎旁软无椎旁软 组组 织块影织块影l为老年疾病为老年疾病 有腰痛但无全身症状有腰痛但无全身症状lX线线 1.椎间隙普遍变窄椎间隙普遍变窄 2. 椎体上、下缘硬化发椎体上、下缘硬化发白白 3.无骨破坏无骨破坏l全身治疗全身治疗 l局部固定局部固定l手术方法：手术方法：1、切开排脓、切开排脓l 2、病灶清除术、病灶清除术（）（）l 3、矫形手术、矫形手术l发生率10%l

12、胸椎最多 其次为颈椎 腰椎罕见l脊椎附件结核少见 但容易发生截瘫结核病变压迫脊髓结核病变压迫脊髓骨病变静止型截瘫骨病变静止型截瘫l肌力肌力 感觉感觉 括约肌功能括约肌功能l0 0级正常级正常 1-51-5级不全瘫级不全瘫 6 6级全瘫级全瘫 0 0级级 功能完全正常或接近正常功能完全正常或接近正常 1 1级级 功能部分丧失功能部分丧失 2 2级级 功能完全或接近完全丧失功能完全或接近完全丧失l胸背痛胸背痛l束带感束带感l截瘫出现次序截瘫出现次序 运动运动感觉感觉大小便功能大小便功能q手术指征 出现神经症状 影像学有脊髓受压者q手术效果 早期瘫痪效果好 迟发性瘫痪效果差l占骨关节结核第三位占骨关

13、节结核第三位l儿童多见儿童多见l单侧性居多单侧性居多l关节僵硬关节僵硬 跛行跛行 儿童膝痛儿童膝痛l肌肉萎缩肌肉萎缩 髋部压痛髋部压痛 活动障碍活动障碍l髋关节屈曲髋关节屈曲 内收内收 内旋畸形内旋畸形 lTomassign Tomassign 阳性阳性 髋关节屈曲畸形髋关节屈曲畸形l“4”4”字试验字试验 包含有包含有3 3种运动种运动 屈曲屈曲 外展外展 外旋外旋4字试验lX线照片 骨质疏松 骨破坏lCT 显示微小骨破坏灶lMRI 还能显示骨内的 炎性渗润病史症状 影像学表现 1 1 暂时性髋关节滑膜炎（暂时性髋关节滑膜炎（irritable irritable hiphip）: :卧床休

14、息抗生素治疗卧床休息抗生素治疗1-21-2周周即愈即愈 2 2 儿童股骨头骨软骨病（儿童股骨头骨软骨病（legg-legg-calve-perthesscalve-perthess）:3-10:3-10岁岁 3 3 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 4 4 化脓性髋关节炎化脓性髋关节炎l全身支持疗法全身支持疗法 抗痨药维持抗痨药维持2 2年年 局部治疗局部治疗l单纯滑膜结核单纯滑膜结核 关节内注药关节内注药 滑膜切除术滑膜切除术l单纯骨结核单纯骨结核 有脓腔有脓腔 死骨时死骨时 病灶清除植骨术病灶清除植骨术v全关节结核全关节结核 早期早期 病灶清除术病灶清除术 晚期晚期 病灶清除病灶清除+ +植骨合术植骨合术 全髋关节置换术全髋关节置换术l占全身骨关节占全身骨关节TB的第二位的第二位l多见于儿童和青少年多见于儿童和青少年l病理以滑膜结核多见病理以滑膜结核多见l起病缓慢起病缓慢 疼痛疼痛 半屈曲畸形半屈曲畸形 脱位脱位 窦道窦道 浮髌试验阳性浮髌试验阳性lX X线表现线表现 骨质疏松骨质疏松 滑膜肿胀滑膜肿胀骨小梁模糊骨小梁模糊 死骨死骨 空洞空洞 骨缘骨缘虫蚀样改变虫蚀样改变 关节间隙消失关节间隙消失浮髌试验l全身治疗全身治疗l局部治疗局部治疗 关节腔内注射药物关节腔内注射药物 关节滑膜切除术关节滑膜切除术 病灶清除术病灶清除术 关节融合术关节融合术q1.本病好