实习护理查房

1、化化 脓脓 性性 脑脑 膜膜 炎炎脑膜的构成脑膜的构成硬脑膜硬脑膜蛛网膜蛛网膜软脑膜软脑膜定定 义义 化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起化脓性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的软脑膜的炎症。的软脑膜的炎症。 是小儿时期常见中枢神经系统急性感染是小儿时期常见中枢神经系统急性感染性疾病，以婴幼儿发病居多。性疾病，以婴幼儿发病居多。 典型的临床表现典型的临床表现为：发热、惊厥、意识为：发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及障碍、颅内压增高、脑膜刺激征阳性及脑脊液脓性改变。脑脊液脓性改变。病病 原原 菌菌新生儿和新生儿和2 50 50 10 106 6L L、糖糖1.6mmol400mg400

2、mgL L； （2 2）CTCT、MRIMRI检查：脑室稍扩大。检查：脑室稍扩大。脑积水脑积水交通性脑积水：脑室内交通性脑积水：脑室内CSFCSF通路阻塞通路阻塞非交通性脑积水：非交通性脑积水：CSFCSF吸收障碍吸收障碍临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不临床表现：惊厥、头围增大、呕吐、烦躁不安，头皮静脉扩张安，头皮静脉扩张其他其他各种神经功能障碍：耳聋、失明、继发各种神经功能障碍：耳聋、失明、继发性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行性癫痫、智力低下、精神运动发育障碍、行为异常。为异常。化脓性脑膜炎的诊断化脓性脑膜炎的诊断临床症状及体征临床症状及体征辅助检查辅助检查 （1 1）外周血象）

3、外周血象 （2 2）脑脊液：十分重要）脑脊液：十分重要 （3 3）其他实验室检查）其他实验室检查 （4 4）神经影像学检查）神经影像学检查实验室检查实验室检查外周血象：白细胞总数大多明显增高，外周血象：白细胞总数大多明显增高， 中性粒细胞为主，中性粒细胞为主， 多在多在80%80%以上。以上。 感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少感染严重或治疗不规则者白细胞总数减少脑脊液检查脑脊液检查 压力：增高压力：增高 外观：混浊外观：混浊 细胞数：白细胞增多，中性粒细胞为主。细胞数：白细胞增多，中性粒细胞为主。 糖含量：明显降低，常糖含量：明显降低，常1.1mmol/L1.1mmol/L 蛋白定量：显著

4、增高蛋白定量：显著增高 病原学检查：细菌涂片、培养可找到目的病源菌病原学检查：细菌涂片、培养可找到目的病源菌其他实验室检查：其他实验室检查：（1 1）血培养及皮肤淤斑找菌）血培养及皮肤淤斑找菌（2 2）脑脊液其他检查：）脑脊液其他检查： 对流免疫电泳对流免疫电泳 乳酸颗粒凝集法乳酸颗粒凝集法 C-C-反应蛋白测定反应蛋白测定 细胞因子测定细胞因子测定 神经影像学检查：神经影像学检查： CTCT、MRIMRI鉴别诊断鉴别诊断病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎全身感染中毒症状轻，病程自限。全身感染中毒症状轻，病程自限。脑脊液外观清亮，细胞数可自脑脊液外观清亮，细胞数可自0- 0-数百个，数百个， 以以淋巴细

5、胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细淋巴细胞为主，糖及蛋白质含量多正常，细菌学检查阴性。菌学检查阴性。血或脑脊液病毒抗原、抗体测定可阳性。血或脑脊液病毒抗原、抗体测定可阳性。结核性脑膜炎结核性脑膜炎 多数起病较缓，呈亚急性起病。多数起病较缓，呈亚急性起病。 常有结核接触史和肺部等处结核病灶。常有结核接触史和肺部等处结核病灶。 脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数多500500个，个，以淋巴细胞为主，糖含量减少，蛋白含量以淋巴细胞为主，糖含量减少，蛋白含量 增增高；涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养高；涂片抗酸染色可找到结核菌，细菌培养或动物接种可进一步证实。或动物接种可进一步

6、证实。隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；颅内压增高更加明显；颅内压增高更加明显；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。治疗治疗化脑的治疗化脑的治疗1 1 一般治疗一般治疗 (1)(1)密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化密切观察患者的生命体征、意识、瞳孔变化等；等； (2)(2)保证患者水、电解质、酸碱平衡。保证患者水、电解质、酸碱平衡。2 2 对症治疗对症治疗 (1)(1)降温降温 (2)(2)控制惊厥及惊厥持续状态发作控制惊厥及惊厥持续状态发作 (3)(3)降低颅内压，降低颅内

7、压，预防发生脑疝预防发生脑疝3 肾上腺皮质激素治疗可抑制多种炎症因子的产生，使血管通透性可抑制多种炎症因子的产生，使血管通透性降低，脑水肿及颅内高压症状减轻。降低，脑水肿及颅内高压症状减轻。用用 法：在有效抗生素治疗下，地塞米松法：在有效抗生素治疗下，地塞米松 0.6mg0.6mgkg.dkg.d，分，分4 4次静脉注射，连用次静脉注射，连用2-32-3天。天。4 4 抗生素治疗抗生素治疗 抗生素治疗用药原则：抗生素治疗用药原则： 1 1）应选敏感、可高浓度透过血脑屏障、毒性）应选敏感、可高浓度透过血脑屏障、毒性低的抗生素；低的抗生素； 2 2）早期、足量、足疗程静脉用药；）早期、足量、足疗程

8、静脉用药； 3 3）联合用药，注意配伍禁忌；）联合用药，注意配伍禁忌； 4 4）病原菌不明时，选用广谱抗生素。）病原菌不明时，选用广谱抗生素。抗生素治疗选择抗生素治疗选择病原菌明确病原菌明确 流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌：氨苄西林、氯霉素、头孢曲松钠、头孢呋辛钠氨苄西林、氯霉素、头孢曲松钠、头孢呋辛钠 肺炎链球菌肺炎链球菌 ：青霉素、头孢噻肟钠青霉素、头孢噻肟钠 、头孢曲松钠、万古霉素、头孢曲松钠、万古霉素 脑膜炎双球菌；脑膜炎双球菌；青霉素，三代头孢菌素（耐药者）青霉素，三代头孢菌素（耐药者） 大肠杆菌大肠杆菌 ：三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素三代头孢菌素、氨卡青霉素、氯霉素 金黄色葡萄球菌

9、：金黄色葡萄球菌：乙氧萘青霉素、头孢噻肟钠乙氧萘青霉素、头孢噻肟钠 、头孢呋辛钠、头孢呋辛钠 、万古、万古 霉素、利福平霉素、利福平 新生儿脑膜炎新生儿脑膜炎 ：氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠氨苄青霉素、氨基糖苷类、头孢呋辛钠 、丁氨卡那霉素、丁氨卡那霉素、头孢曲松钠头孢曲松钠病原菌不明确者病原菌不明确者 头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素头孢噻肟、头孢三嗪、万古霉素、氯霉素 抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程 一般病原菌：一般病原菌：2 2周周 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌：2-32-3周周 大肠杆菌：大肠杆菌：4-64-6周周 抗生素治疗停药指征抗生素治疗停药指征 体

10、温平稳体温平稳4-54-5天天 临床体征消失临床体征消失 脑脊液检查正常脑脊液检查正常 达到抗生素治疗疗程达到抗生素治疗疗程5 5 并发症治疗并发症治疗硬脑膜下积液： 量少者无需治疗； 伴有颅内压增高者：硬膜下穿刺，外科手术引流。脑室管膜炎： 侧脑室穿刺引流，脑室内注射适宜抗生素。脑积水： 手术治疗，如正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。护理评估健康史健康史 了解患儿有无呼吸道消化道或皮肤的了解患儿有无呼吸道消化道或皮肤的感染史。感染史。身体状况身体状况 测量患儿的生命体征，检查其有无测量患儿的生命体征，检查其有无头痛、发热、呕吐、惊厥、嗜睡，有无脑头痛、发热、呕吐、惊厥、嗜睡，有无脑膜

11、刺激征。膜刺激征。心理社会状况心理社会状况 评估患儿生病对家庭的影响，评估患儿生病对家庭的影响，父母对疾病的了解程度，有无焦虑内疚等父母对疾病的了解程度，有无焦虑内疚等心理反应，家庭经济情况等。心理反应，家庭经济情况等。常见护理诊断/问题1、体温过高： 与细菌感染有关2、潜在并发症：颅内压增高3、有受伤的危险 ：与惊厥发作有关4、营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增多有关5、焦虑（家长） 与疾病预后不良有关护理目标护理目标1 1、患儿体温和颅内压恢复正常、患儿体温和颅内压恢复正常2 2、患儿在住院期间得到及时护理，无受伤情况发、患儿在住院期间得到及时护理，无受伤情况发生生3 3、患

12、儿能得到充足的营养，满足机体的需求。、患儿能得到充足的营养，满足机体的需求。4 4、患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合、患儿家长能用正确的态度对待疾病，主动配合各项治疗和护理。各项治疗和护理。护理措施护理措施1 1、维持正常体温、维持正常体温2 2、密切观察病情变化、密切观察病情变化3 3、防止外伤、意外、防止外伤、意外4 4、保证充足的营养、保证充足的营养5 5、心理护理、心理护理6 6、健康教育、健康教育1 1、维持正常体温、维持正常体温（1 1）保持病室安静清洁）保持病室安静清洁和和空气新鲜空气新鲜温度温度18201820、湿度、湿度50%60%50%60%高热：卧床休息、物理降温

13、或药物降温高热：卧床休息、物理降温或药物降温退热退热出汗及时更换衣裤，注意保暖。出汗及时更换衣裤，注意保暖。 鼓励患儿多饮水，保证机体液体需求，鼓励患儿多饮水，保证机体液体需求，必要必要时静脉补液。时静脉补液。（2 2）遵医嘱及时给予）遵医嘱及时给予退热和抗生素等药物治疗退热和抗生素等药物治疗2 2、密切观察病情变化、密切观察病情变化（1 1）生命体征的观察）生命体征的观察意识障碍、囟门隆起或紧张度意识障碍、囟门隆起或紧张度增高瞳孔改变、躁动不安、频增高瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、四肢肌张力增高繁呕吐、四肢肌张力增高呼吸节律深而慢或不规则，两呼吸节律深而慢或不规则，两侧瞳孔忽大忽小或两侧不等

14、大侧瞳孔忽大忽小或两侧不等大，对光反应迟钝，血压升高，对光反应迟钝，血压升高惊厥惊厥脑疝脑疝呼吸衰竭呼吸衰竭（2 2）并发症的观察）并发症的观察 经经48724872小时治疗发热不退或退后不升，小时治疗发热不退或退后不升，病情不见好转或病情反复病情不见好转或病情反复高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满，高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满，颅缝裂开，频繁呕吐，出现落日眼颅缝裂开，频繁呕吐，出现落日眼立即报告医生，做好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜立即报告医生，做好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等急救物品下穿刺包及侧脑室引流包等急救物品硬脑膜硬脑膜下积液下积液脑积水3 3、防止外伤、意外、防止外伤、意外（1 1）保持环境和患儿安静，护理操作动作轻）保持环境和患儿安静，护理操作动作轻柔柔（2 2）协助患儿洗漱、大小便及个人卫生等）协助患儿洗漱、大小便及个人卫生等生生活护理活护理4 4、保证充足的营养、保证充足的营养高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的清淡高热量、高蛋白质、高维生