城镇职工基本医疗保险待遇支出实用教案

1、城镇职工基本(jbn)医疗保险待遇支出一、职工就医购药二、异地安置就医三、异地医疗费用报销(boxio)四、特殊门诊五、特殊慢性病第1页/共23页第一页，共24页。一、职工(zhgng)就医购药1 1、普通门诊治疗. . 参保职工就医时，持本人的“社会保障卡”到哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点(dn din)(dn din)医疗机构（医疗机构门诊部，卫生所，社区卫生服务机构）挂号就医，门诊医疗费用由个人账户支付，不足部分个人现金支付。第2页/共23页第二页，共24页。2 2、住院就医办理. .医疗机构住院处（部）刷卡办理住院登记手续；预交一定数额的押金，用于支付应当由个人负担部分的费用；治疗终

2、结后，所发生的医疗费用按照哈尔滨市城镇职工基本医疗保险(y lio (y lio bo xin)bo xin)相关政策规定进行结算。第3页/共23页第三页，共24页。3 3、补充说明. .在哈尔滨医科大学附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、哈尔滨医科大学附属第四医院、黑龙江省医院、黑龙江省医院南岗分院住院就医(ji y)(ji y)，个人负担比例在规定的基础上相应提高3 3个百分点。参保职工一个自然年度内第二次住院起付标准降低15%15%，多次住院的执行第二次住院起付标准。精神疾病患者在专科医疗机构住院，不设起付线，医保统筹范围内医疗费由个人负担10%10%。一个自然年度内，医疗保险统筹

3、基金累计最高支付限额为2525万元。第4页/共23页第四页，共24页。城镇职工住院医疗保险(y lio bo xin)(y lio bo xin)支付标准及比例. .人员人员类别类别医院医院等级等级住院起付标准（元）住院起付标准（元）起付线起付线25万元万元第一次第一次第二次第二次及以上及以上统筹统筹支付支付个人个人负担负担在职在职三级三级72061290%10%二级二级480408一级一级240204社区社区200170退体退体三级三级72061293%7%二级二级480480一级一级240204社区社区200170第5页/共23页第五页，共24页。4 4、住院费用报销计算方法. .第一步：

4、医疗费总额6582365823元- -全额自费(zfi)(zfi)部分34973497元- -部分自负部分67186718元=55608=55608元第二步：5560855608元- -起付线720720元=54888=54888元第三步：医疗保险报销金额=54888=54888元93%=51045.8493%=51045.84元 个人负担金额=54888=54888元7%=3842.167%=3842.16元第四步：医疗保险报销总额=51045.84=51045.84元； 个人支付总额= 3497= 3497元 + 6718 + 6718元 +720+720元+3842.16+3842.16

5、元=14777.16=14777.16元。医保报销比例：77%77%。第6页/共23页第六页，共24页。二、异地安置(nzh)就医1 1、办理条件. . 参保职工（男年满6060周岁(zhu su)(zhu su)、女年满5555周岁(zhu su)(zhu su)）长期在异地居住的。第7页/共23页第七页，共24页。2 2、办理流程(lichng).(lichng).哈尔滨市城镇居民异地就医申请表（按要求选择三所异地定点医院并加盖医院公章）；异地暂住证明或异地本人房屋产权证或异地户口的原件及复印件；社会保障卡原件及复印件到市医疗保险管理中心办理异地就医手续；申请人在异地选定医院发生的医疗费用

6、个人现金先行垫付，诊治终结后，按规定报销。 第8页/共23页第八页，共24页。3 3、异地(yd)(yd)联网医院. .北 京 ：北 京 大 学 国 际 医 院 、 首 都 医 科 大 学 附 属 世 纪 坛 医 院广 州 ：广 州 市 白 云 区 人 民 医 院大 连 ：中 国 人 民 解 放 军 第 二 一 医 院 、 大 连 先 德 综 合 门 诊 部三 亚 ：海 南 省 农 垦 三 亚 医 院 、 三 亚 市 人 民 医 院 、 三 亚 市 中 医 院威 海 ：威 海 金 海 湾 医 院烟 台 ：烟 台 业 达 医 院 、 齐 鲁 医 院 南 山 分 院 （ 龙 口 ( l n k u

7、 )( l n k u ) ）温 馨 提 示 ： 1 .1 . 已 办 理 异 地 就 医 人 员 也 可 持 卡 在 上 述 异 地 联 网 医 院 刷 卡 就 医 即 时 结 算 ； 2 . 2 . 医 疗 个 人 账 户 和 特 殊 慢 性 病 账 户 也 可 以 在 上 述 医 院 使 用 。第9页/共23页第九页，共24页。三、异地就医(ji y)报销异地转诊异地转诊长期长期(chngq)异异地地异地急诊异地急诊欠费补费欠费补费第10页/共23页第十页，共24页。1 1、异地(yd)(yd)转诊. . 已办理异地治疗转诊(zhun zhn)手续，有效期内在异地指定转诊(zhun zh

8、n)医院所发生的住院医疗费用。转诊(zhun zhn)医院：哈医大一院、哈医大二院、省肿瘤医院、哈医大四院、黑龙江省医院、哈尔滨市第一医院、哈尔滨市传染病院（限传染病）、哈尔滨市胸科医院（限结核病）、哈尔滨市二四二医院（职工医保限肾移植）、中国人民解放军第211医院（职工医保限肾移植）第11页/共23页第十一页，共24页。2 2、长期异地. . 已办理长期异地居住就医手续，在异地定点医院发生的住院(zh yun)(zh yun)医疗费用 。第12页/共23页第十二页，共24页。 3、异地急诊. 参保职工在本市非定点医院及外地（不含境外）因公外出、探亲、旅游期间，急诊抢救(qingji)发生的住

9、院医疗费用。第13页/共23页第十三页，共24页。4 4、欠费补费. . 因欠缴医疗保险费造成待遇封锁，期间(qjin)(qjin)发生的住院及特殊疾病门诊医疗费用，补费后恢复其医疗待遇的。第14页/共23页第十四页，共24页。5 5、报销所需材料. .医疗费结算票据、费用明细、疾病诊断书、完整病历复印件（加盖医院公章）；身份证和社会保障(sh hu bo (sh hu bo zhn)zhn)卡原件及复印件；哈尔滨银行存折（卡）原件及复印件（非本人银行账户还需提供开户人身份证原件及复印件）；代办人须提供身份证原件及复印件。第15页/共23页第十五页，共24页。四、特殊疾病(jbng)门诊恶性肿

10、瘤( xng zhng li)放疗、化疗、免疫治疗尿毒症的血液、腹膜透析丙型肝炎干扰素治疗肝肾移植术后抗排异治疗第16页/共23页第十六页，共24页。1、恶性肿瘤( xng zhng li)放疗、化疗、免疫治疗. 我市参保职工被诊断为恶性肿瘤，需要在门诊进行放射治疗(zhlio)、化学治疗(zhlio)、免疫治疗(zhlio)的，可以申请办理特殊疾病门诊恶性肿瘤治疗(zhlio)。重要提示：特殊疾病门诊恶性肿瘤首次办理和续批业务将于五月一日后调整至定点医院医保办办理。第17页/共23页第十七页，共24页。特殊疾病(jbng)门诊恶性肿瘤支付比例治疗项目治疗项目统筹基金支付统筹基金支付个人自付个

11、人自付恶性恶性肿瘤肿瘤门诊门诊治疗治疗项目项目放疗放疗80%20%化疗化疗免疫治疗免疫治疗甲类药品甲类药品90%10%乙类药品乙类药品72%28%检查化验检查化验甲类甲类90%10%乙类乙类72%28%一次性医用材料一次性医用材料乙类乙类81%19%治疗费治疗费甲类甲类90%10%注射用液体注射用液体甲类甲类90%10%服务设施服务设施点滴床（含沙发床）点滴床（含沙发床）90%10%尿毒症尿毒症透析治透析治疗项目疗项目血液透析血液透析三级医院三级医院380元元40元元二级医院二级医院350元元30元元血液滤过血液滤过三级医院三级医院640元元160元元二级医院二级医院560元元140元元腹膜透

12、析腹膜透析透析液透析液35元元/袋袋4元元/袋袋肝素帽肝素帽90%10%肝肾移植术后门诊治疗（两年内最高支付肝肾移植术后门诊治疗（两年内最高支付9万元，两年后最高支付万元，两年后最高支付7万元）；辅助用药万元）；辅助用药最高支付限额不超过季度限额的最高支付限额不超过季度限额的20% 抗排异药品抗排异药品90%10%辅助治疗药品辅助治疗药品90%10%检查化验检查化验90%10%丙型肝炎聚乙二醇干扰素治疗（月最高支付丙型肝炎聚乙二醇干扰素治疗（月最高支付3500元）元） 70%30%第18页/共23页第十八页，共24页。2 2、办理尿毒症血液（腹膜(fm)(fm)）透析、丙型肝炎干扰素治疗、肝肾

13、移植术后抗排异治疗流程及手续. .患者持社会保障卡到特殊疾病门诊定点医院进行申请；携带医院出具的特殊疾病门诊申请表；社会保障卡（或医保卡）原件及复印件；疾病诊断证明；住院病历首页（加盖医院公章）；尿毒症需提供肾功报告单；一寸照片到哈尔滨市医疗保险管理中心申领特殊疾病门诊治疗证；患者带社会保障卡（或医保卡）和特殊疾病门诊治疗证到选定的医院进行门诊治疗，按规定刷卡结算诊疗费用。第19页/共23页第十九页，共24页。五、特殊(tsh)慢性病 参加哈尔滨市城镇职工基本医疗保险，符合哈尔滨市城镇职工基本医疗保险2011年度特殊慢性病鉴定病种诊断标准(biozhn)（哈人社发【2011】271号）的参保人

14、员（不包括离休人员、城镇居民医疗保险参保人员、新参保未满等待期的参保人员、哈政综【2007】29号及哈劳社发【2010】2号规定的破产困难企业和与单位解除关系退休一次性缴费不满一年的参保人员）。第20页/共23页第二十页，共24页。病种及补贴(bti)标准序号序号申报病种申报病种待遇标准待遇标准 （元（元/每季度）每季度）鉴定费用鉴定费用（元）（元）往诊鉴定费往诊鉴定费（元）（元）1高血压病合并症高血压病合并症450220360（不含救（不含救护车费用）护车费用）2脑血管意外（外伤性脑出血除外）脑血管意外（外伤性脑出血除外）4501203冠心病（心功能不全冠心病（心功能不全3级以上）级以上）4

15、502204糖尿病合并症糖尿病合并症6002205肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期6002206血液（腹膜）透析门诊治疗血液（腹膜）透析门诊治疗600-7肝、肾移植术后抗排异治疗肝、肾移植术后抗排异治疗6001208非重型再生障碍性贫血非重型再生障碍性贫血600309肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸肺源性心脏病（慢性心力衰竭或慢性呼吸衰竭）衰竭）60022010风湿性心脏病（心功能不全风湿性心脏病（心功能不全3级以上）级以上）60022011肝豆状核变性肝豆状核变性60012012系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮60022013精神分裂症（慢性期）精神分裂症（慢性期）45010014血友病血友病6009015帕金森氏病或帕金森氏病综合症帕金森氏病或帕金森氏病综合症600120第21页/共23页第二十一页，共24页。谢谢谢谢(xi xie)观看观看第22页/共23页第二十二页，共24页。感谢您的观看(gunkn)！第23页/共23页第二