主动脉夹层之欧阳家百创编

1、主动脉夹层欧阳家百(2021.03.07)2014.8.18 胡海涛、概述 主动脉夹层(Aortic Dissecction AD)系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂进入主动脉壁 内，导致血管壁分层。发病率，A D的平均年发病率为 0.5-1/10万人，在美国每年至少发病2000例，AD最常 发生在50一7 0岁的男性,男女性别比约3 : 1, 40岁以下的 比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合征或先天性 心脏病等。40岁以下的A D患者50%发生于妊娠妇女。二、发病机制 年长者多为中层肌肉的退行性变，年轻者以弹性 纤维缺失为主。任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾 病进程或其他条件都能

2、使主动脉易患夹层分离。三、主要易患因素高血氐主动脉粥样硬化：约占70% 9 0%,主动脉中 层病变：Marfan综合征、Ehlers Danlos综合征，内膜撕 裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄，壁中血肿蔓延，妊娠， 主动脉炎，创伤等。四、病历分型分类方法1、对受累主动脉的部位及范围进行分类DeBakey法的I、II、III型(DeBakey I型夹层起自升主动脉，累及主 动脉弓或以远;II型夹层仅累及升主动脉；111型夹层起自降欧阳家百创编欧阳家百创编主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓）； Stanford 法 A 和 B 型。2、根据病程分类 急性期：起病2周以内为急性期；慢性 期：起

3、病超过2月为慢性期；亚急性期：主动脉夹层2 周2月以内。五、临床表现特点：多样性，复杂性，易漏诊,易误诊1、疼痛74%一90%的急性AD患者首发症状为突发性 剧烈“撕裂样”或“刀割样'胸痛，持续不缓解，与急性 心肌梗塞时胸痛呈逬行性加重不同,AD的疼痛往往 有迁移的特征，提示夹层进展的途径。疼痛的位置 反映了主动脉的受累部位，胸痛（可见于I、 II、III型AD）,（腹部剧痛常见于III型AD） o2、高血压初诊时B型患者70%有高血压，因剧痛有 休克外貌，但血压不低或增高，如有外膜撕裂则 血压降低。六、体征1、11压与脉搏：两侧血压不等，一侧脉搏减弱或消 失，反映主动脉分支受压或内膜

4、裂片堵塞其起源。 脉压差增大，反映继发性主动脉瓣关闭不全。2、心脏体征：夹层血肿涉及主动脉瓣环时出现主动脉 瓣关闭不全，在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂 音。可出现心包摩擦音或心包填塞体征。3、胸部体征：胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝触到搏动性肿块。胸腔积液体征，腹部压痛，可触及搏动性包块。4、神经系统体征：偏瘫、；瘫、肢体麻木、反射异常及视力障碍。七、鉴别诊断1、主动脉瓣关闭不全：突发主动脉反流是A型AD常 见并发症；目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣 环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出 道所致；易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不 全。2、急性心肌梗塞：冠状动脉开受累，导致急性心肌

5、梗塞，以右冠多见，这种情况可能掩盖AD的诊 断，如进行溶栓治疗合引起严重后果，早期死亡率 高达71% ,因此临床上必须高度重视这种特殊情 况。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在进行 溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD。3、心包填塞：积液可由病变主动脉周围炎性渗出反 应引起，也可由于AD短暂破裂或渗漏造成心包积 血，临床易误诊为心包炎。4、休克：多由于III型A D并发外膜破裂所致，易误 诊为消化性溃疡.肝硬化、支气管扩张、肺结核和 肿瘤等。5、神经系统病变：神志异常、昏迷、偏瘫、搐等，易误诊为脑血管意外。八、实验室检查对A D的诊断帮助不大，胸部平片仅有辅助诊断价值九、目前可用于此的诊断方法包

6、括1、主动脉造影术是确诊A D首要、准确、可靠的诊断方法，早期报道其敏感性和特异性为88%和95%O缺点：属于有创性检查,有潜在危险性，且准备及操 作费时，已少用于急诊。2、计算机体层摄影（CT）:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为 87%100%3. 磁共振（MRI）其敏感性和特异性均为9 8%启前 被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准。4、经胸或经食管的超声心动图（UCG）ffl管内超声。经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%,特异性 为力。5、食管超声心动图（TEE）目前认为,TEE是一项能在 急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法，且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一

7、项易行且成功率高的诊断技术。其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%十、诊断要点1、高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不欧阳家百创编 能缓解；2、疼痛伴休克样证候，而血压反而升高 或正常或稍降低；3、短期内出现主动脉瓣关闭不 全和（或）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰 竭；4、突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭 或急性心包填塞等；5、胸片显示主动脉增宽或外 形不规则；6、本病确诊有赖于影像学诊断技术。十一、治疗1、药物治疗 （1）药物治疗A D的药物治疗的必要 性，药物治疗杲怀疑AD或确诊AD后能立即进 行的治疗，对于无并发症的远端夹层疗效明确， 不亚于外科治疗.，

8、长期适当的药物治疗也是改善 慢性夹层预后的重要措施。（2）A D的药物治疗有二个主要目标：一是降低 血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力 尽可能低；二是抑制心脏左室收缩，降低d p/ d t，使搏动性张力下降。（3）较理想的药物为：B受体阻滞剂或其他同时 具有负性肌力药物；抗高血压作用的药物： 钙通道阻滞剂；利尿剂控制血压；血管紧 张素转换酶抑制剂；血管紧张素受体拮抗 剂；镇静剂；通便药。2、手术手术治疗指征 （1）近端夹层分离首选手术治疗<2）远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗：进展的重要欧阳家百创编欧阳家百创编脏器损害；局部压迫症状；直径大于5厘米；动月永破 裂或接近破裂（如囊状主动脉瘤形成）主动脉瓣反流；逆 行进展至升主动脉；马凡综合征的夹层分离观察并无 显著区别。急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破 裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛