主动脉夹层护理查房记录之欧阳家百创编

1、欧阳家百创编主动脉夹层护理查房记录欧阳家百(2021.03. 07)时间：2013-4-9主持人：xxx科室：心内科二区主查人：xxx参加人员：高级职称：5人 中级职称：3人初级职称：13人逬修生;0人实习生;0人参加人员签名：护理部成员：XXX XX相关科室护士长：XXX XXX XXX外科室护士 ： XXX XXX XXXX本科室成员：XXX XXX XXX XXX查房的主题：主动脉夹层瘤病人护理查房的形式：教学查房查房的目标：1、熟悉主动脉夹层相关知识2. 掌握主动脉夹层患者的护理3、理解主动脉夹层治疗新进展.主持人发言一一XXX护士长(副主任护师)：尊敬的护理部领导、各位老师、各位同仁

2、：下午好！首先欢迎各位百忙之中抽出时间来参加我科的护理查房 及指导工作。今天的查房主题是：主动脉夹层瘤病人护理。首先 由请主管该病人的李梅护师报告病例。欧阳家百创编欧阳家百创编二. 病情汇报一一XX （护师）：患者男性57岁因突发胸背痛8 /J 时入院。自诉于3年前开始出现头昏症状，昏胀感明显，当时测血压 160/90mmHg,之前无发热、盗汗，无夜尿，无浮肿，且未诉头 痛、呕吐，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无晕蹶、黑朦，多在 活后或休息不好时表现头昏明显，为阵发性，休息或U压下降后 症状稍改善，血压最高超过180/1 lOmmHg,未予重视，曾在当地 医院间断治疗（具体治疗方案不详），间断服

3、药（具体药名不 详），未监测血压，上述症状反复发作。8小时前，患者无明显诱 因突发胸背剧痛，持续压榨感，逐渐加重。既往史：有“高血压病"病史，未规律服药，其父母兄弟均有高血压 病病史；有脾切除手术史。个人史、婚育史无特殊。助检查：CTA示1.主动脉夹层（Debokey3型）。病例报告完毕。三. 护理体查一一全体人员到病房，主查人XXX主管护师携带用 物对患者进行体查：1、测生命体征：T: 36.4C P: 64次/分 R: 19次/分 BP:123/70 mmHg （左上肢）120/73mmHg （右上肢）2、全身评估体查：神清，自动体位，营养中等，全身皮肤完整。颈静脉无充盈，双上肢

4、橈动脉搏动无明显差异，心脏各瓣膜区听 诊无杂音。腹部无隆起，平软、无明显压痛、反跳痛。下肢皮肤欧阳家百创编欧阳家百创编温度颜色可，双下肢胫前轻度水肿。足背动脉搏动明显。3、社会心理文化因素：病人本身对血压控制.之后的手术效果及 费用比较担心，。家人悉心照顾。四. 讨论：Xxx （主管护师）：病情已介绍完毕，体查评估也完成了，请大 家积极发言，讨论一下患者的情况，提供护理诊断（冋题）及护 理措施。首先由请我们的新同事郭玉霞跟我们一起复习一下主动 脉夹层的定义。XXX （护士）：主动脉夹层动脉瘤指主动脉腔内的血液通过内膜的 破进入主动脉壁中层而形成的血肿，简称主动脉夹层。正常成 人的主动脉壁可耐受

5、巨大的压力，当主动脉壁有病变或缺陷时， 使内膜与中层之间的附着力降低。在血流冲击下，先形成内膜破 裂，继之，血液从裂孔冲入动脉中层，形成血肿，并不断向近心 端和/或远心端扩展，引起主动脉壁裂开和相应内脏供血不足等 严重症状。XXX （主管护师）：定义陈述的很详细。主动脉夹层病因包括：1. 高血压我们今天讨论的患者就有高（I压病史，而且有高血压家族 史。2结缔组织遗传缺陷性疾病如马凡（Marfan）综合征3.动脉粥 样硬化。了解了该病的定义及病因之后，我们今天还要一起学习 下主动脉夹层患者有哪些症状？XX （护士）：多数患者表现为突感胸部疼痛、患者因剧痛而有休 克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、廂色苍

6、白、心率加速等。Xxx （主管护师）：心血管科的病人胸部疼痛的还有急性心梗的欧阳家百创编欧阳家百创编病人。一般来讲心肌梗死的病人在心电图和心肌酶学上会有很明 显的变化。但是夹层病人是没有的。启外心梗的病人血压多下 降，但是夹层的病人血压多升高。XXX护士长（副主任护师）：主动脉阶层分为III型，I型：内膜破 位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型 最为常见；II型：内膜破位于升主动脉，扩展范围局限于升主动 脉或主动脉弓；III型：内膜破位于降主动脉峡部，扩展范围累 及降主动脉或/和腹主动脉。该患者是III型。Xxx （主管护师）：我们一起学习了定义、症状、分型，以及与 心肌梗死

7、病人的鉴别。下面我们针对这位病人提出会冋题。刘湘莲（护师）：患者存在的护理冋题有：1疼痛：与夹层形成导 致主动脉撕裂有关2。有血管破裂出血的危险：与原发病及血压控 制不佳有关。3焦虑.恐惧:与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且 症状较重等有关。4有便秘的危险：与绝对卧床休息有关。5知识 缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。XXX （主管护师）：护理冋题提的比较全面。既然患者存在的这么 多的护理问题，我们就解决这些冋题，达到护理目标。XXX （护士）：疼痛通常收缩压控制在lOOmmHg以下时疼痛症状 可缓解。主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压 增高的因素，在应用降压药物同时，遵医嘱使用镇静止

8、痛剂。对 单纯的烦燥.入睡困难可给予安定10mg肌内注射，协助患者采取 舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者 爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按 欧阳家百创编欧阳家百创编摩，转移注意力，使患者情绪放松。当疼痛缓解，提示夹层停止 伸延，如疼痛反复出现，应警惕夹层扩张。XXX （主管护师）：患者疼痛发作时，护士应陪伴在患者身边，做好 患者安抚工作。给患者心理支持。XXX （护师）：主动脉夹层毁灭的并发症莫过于瘤体进一步撕裂导 致破裂，所以这也是我们护理夹层病人的重中之重。控制好患者 的血压尤其重要，遵医嘱给予降血压药物，每半小时测血压1 次，根据血压调整药

9、物的速度，使收缩压维持在100 120mmHg,平均压维持在60_75mmHg.嘱患者绝对卧床休息，避 免情绪激动，保持大便通畅。XXX （主管护师）：周红华讲的预防瘤体破裂控制血压杲一方面， 控制患者心率也是一方。故应同时辅以卩受体阻滞剂以抑制心 肌的收缩力，使心率维持在6080次/min,遵医嘱给予美托洛尔 服剂。使用卩受体阻滞剂的过程中需注意心率不可太慢。如患 者心率低于60次/分应及时报告医生减量活着停药。xx （护师）：提到使用硝普钠控制血压，我就来讲讲使用硝普钠 的注意事项，硝普钠应当现配现用，使用过程中应注意避光。68小时更换。硝普钠使用过程中应严密监测血压变化，做 好知识宣教，

10、嘱患者不可自行调节药物速度。注意观察患者有 无不良反应发生。如有无低血压，氟化物中毒等现象。XXX （护师）：我想补充一点的就是使用硝普钠的过程中减量的速 度不宜太快，应慢慢把泵速减下来，更换硝普钠的时候不能中断 太久。换药时切忌不可推注射器活塞，以免短时间是大量药物逬欧阳家百创编欧阳家百创编入患者体内。XXX护士长（副主任护师）：这一点补充的很好，这是工作中的细 节冋题，不单是硝普钠，我们科室所有的血管活性药物包括硝酸 甘油、多巴胺等都需要注意这一点。XX （护士）：焦虑、恐惧我们合注意到患者总是会冋血压控制怎 么样，手术效果怎么样。因此在镇静止痛和控制I压、心率的同 时，不能忽视患者心理感

11、受，应加强心理护理。及时评估患者的 应激反应和情绪状态，并确定相适应的心理护理对策。给患者提 供情感支持，以启发患者乐观期待，淡化患者对预后的忧虑，消 除其恐惧心理；给予患者信息支持，使他获得本疾病治疗及护理 知识，从被动接受治疗、护理转为主动参与治疗.护理，帮助他 形成新的生活方式，为回归家庭、社会及提高生存质量打下良好 的基础。XXX （主管护师）：的确患者保持良好的心态对我们的治疗和 护理都非常的重要。作为护理人员我们不但给患者疾病的治 疗，同时还要注意患者是个完整个体，应给与情感的交流。XX （护士）：部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现 主动脉夹层的破裂而导致死亡。患者由于医源

12、性限制，生活形 态改变，引起便秘，应积极处理便秘。鼓励患者适当饮水，指 导患者多食用新鲜水果蔬菜及及粗纤维食物；常规使用缓泻 剂，保持大便通畅。不可用力解大便。XX （护师）：这里还需要注意的就是，夹层的病人便秘禁忌灌 肠。欧阳家百创编欧阳家百创编XXX总护士长（副主任护师）：这就充分护理的共性和个性， 不同的患者我们要有不一样的处理方法。工作中不能照搬教科 书。XX （护师）：知识缺乏患者来自农村，发现高血压后没有规律 服药、没有戒烟控制好血压，从而导致发生主动脉夹层。我们 要用通俗易懂的语言，做好知识宣教，取得患者以及家属的认 同，合为我们的治疗护理带来更好的效果。向病人及家属宣传 原发性

13、高血压的病因.诱因.临床表现、治疗方法等有关知 识，让病人了解原发性高血压虽难以彻底治愈，但通过调整生 活方式和服用降压药物，可将血压控制在一个合适的水平，改 善预后。XXX （主管护师）：由于病情需要，我们要求患者严格卧床。 那么有谁来讲讲我们要为患者提供哪些基础护理XX （护士）： A.为患者提供整洁清新的病房环境:室内光线柔 和，定时通风换气，调节室内温度在18°C20°C,避免因冷热 刺激而致血压升高。B.嘱咐患者戒烟C.取得家属配合减少探 视D.急性期患者不宜翻身更换体位，应用气垫床、按摩受压部 位，预防压疮，保持皮肤完整性。E.每2h协助患者作下肢被动 功能锻炼

14、，预防血栓形成。F.为患者做好生活护理，保持腔 清洁，皮肤清洁，保持床单位清洁干燥，提高患者舒适度。XXX总护士长（副主任护师）：根据马斯洛层次需要理论，吃 穿是最基本需要，还请那位为我们讲讲患者饮食护理。XXX （主管护师）：剧烈的腹部、胸部疼痛可伴有恶心、呕吐欧阳家百创编欧阳家百创编症状，疼痛剧烈时暂禁食，疼痛缓解时给予流质饮食，血压控 制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根 据患者味提供易消化食物，少量多餐。避免进食易产气.辛 辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜.水果，保持二便通 畅。XXX （主管护师）：主动脉夹层现在治疗主要是血管内导管介 入治疗，即带膜支架植入术。优

15、点：1导管介入手术创伤小. 恢复快，多数患者能耐受。2.避免了外科手术过程可能导致的 些并发症。XXX总护士长（副主任护师）：今天我们是在心内科讨论这种 主动脉夹层病人，是内科的治疗和护理，所有的一切的护理就 是为了，以保证之后的手术。我今天还请来两位外科的护士 长，我们也来听听他们有什么不一样的见解。XXX护士长（副主任护师）：我觉得彭总有句话总结的特别到 位，这种病人就是保证瘤体不再延伸、破，裂，因为瘤体的破 裂将直接导致患者的死亡，无法挽回。心内科同事己经讲的非 常的详细，我们科室的话，这种病人合常规采取半卧位，这样 做的好处在于可以改善患者的呼吸，进食的时候可以避免呛 咳，因为呛咳也会是负压增加。XXX护士长（副主任护师）：护理冋题和护理诊断都讲的很详 细了。我仔细看了你们写的护理文书。提出一点就是，写到患 者诉腹痛，没有描述患者疼痛的性质，部位。患者诉腹痛的时 候我们应该注意是否杲患者夹层在想腹主动脉延伸，应特别注欧阳家百创编欧阳家百创编意腹部的体征，如有无膨隆、有无压痛、反跳痛等。XXX （主管护师）：主动脉夹层进展快，误诊率.病死率高， 是临床上少见而严重的急症。我们护理人员应对本病特征有充 分认识，严密观察病情变化，熟